Проблемы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

26.11.2018
37

1 ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия; 2 ГБУЗ «Городская поликлиника № 4», Петрозаводск, Россия

Подавляющее большинство больных острыми кишечными инфекциями и инфекциями дыхательных путей лечится амбулаторно. Низкий уровень идентификации возбудителей заболеваний при значительных объемах исследований обусловливают ошибки в выборе этиотропного лечения, необъективную оценку эпидемической ситуации и неэффективность использования ограниченных финансовых ресурсов учреждений. Организация преаналитического этапа микробиологических исследований в амбулаторных условиях принципиально отличается от таковой в инфекционном стационаре, что связано с ограниченным временем контакта пациента с медицинскими работниками и удаленностью пациента от лаборатории. Централизация исследований в крупных лабораторных центрах, активно происходящая в последние годы, увеличивает сроки доставки материала. В статье проанализированы организационные, методические и технические проблемы организации преаналитического этапа микробиологических исследований, с которыми сталкиваются амбулаторно-поликлинические учреждения и без решения которых невозможно добиться улучшения этиологической расшифровки инфекционных заболеваний.

В последнее десятилетие в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 30 до 35 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются острые респираторные и кишечные инфекции. При этом уровень их этиологической расшифровки на протяжении многих лет остается низким1–3. Этиология острых кишечных инфекций (ОКИ) в среднем по стране расшифровывается менее чем у 40% больных. Лишь в единичных случаях в качестве этиологического агента выявляется кампилобактер, в то время как в Европе он занимает первое место среди возбудителей ОКИ бактериальной природы. В то же время переоценивается роль условно-патогенной микрофлоры в этиологии ОКИ (в 2016 г. доля ОКИ, ассоциируемых с этими возбудителями, в среднем по стране составила 9,5%). Среди инфекций дыхательных путей расшифровывается менее трети случаев внебольничных пневмоний, незначительное число случаев острых вирусных инфекций (ОРВИ), гриппа, тонзиллитов. Частота выделения токсигенных штаммов коринебактерии дифтерии составляла в 2009–2012 гг. 0,008–0,01 на 1000 обследованных, а нетоксигенных – 0,7–1,1; в 2013–2016 гг. oба показателя снизились до 0,002–0,005 и 0,35–0,47 соответственно. Число субъектов страны, где вообще не выделялись коринебактерии, включая нетоксигенные, с 2009 по 2016 г. выросло с 18 до 48 [1].

Результативность лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в равной степени зависит как от качества проведения самих исследований, так и от выполнения на преаналитическом этапе всех условий, обеспечивающих наличие и сохранение возбудителя в пробе исследуемого материала. Основная масса инфекционных больных, особенно кишечными и респираторными инфекциями, лечится в амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация микробиологических исследований в которых принципиально отличается от таковой в стационаре. Эти отличия определяются ограниченным временем контакта пациента с медицинскими работниками и удаленностью пациента от микробиологической лаборатории, что увеличивает время и усложняет доставку проб материла для исследования. Проблема усугубляется тем, что в современных реалиях при проведении закупок услуг по проведению клинико-микробиологических исследований объективное преимущество получают крупные лаборатории, находящиеся в больших городах. Централизация исследований в лабораториях, оснащенных современными автоматизированными производственными линиями, позволяет улучшить качество аналитического этапа, но увеличивает сроки и риски нарушения температурных условий доставки материала от иногородних больных.

Сегодня амбулаторно-поликлинические учреждения при организации лабораторного обследования инфекционных больных сталкиваются с рядом проблем не только финансового, но и организационного, методического и технического характера, без решения которых невозможно кардинально изменить ситуацию.

Проблемы, связанные с определением номенклатуры исследований

Перечень лабораторных исследований инфекционных больных регламентируется двумя типами нормативных документов – санитарно-эпидемиологическими правилами (СП) и стандартами оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи. И если Роспотребнадзор требует выполнения санитарных правил, то страховые организации следят за соответствием объемов оказываемой помощи стандартам. При этом требования, содержащиеся в этих документах, нередко противоречат друг другу. Приведем несколько примеров.

При амбулаторном лечении внебольничной пневмонии СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» предполагают бактериологическое исследование на пневмококк, другие бактерии, микоплазмы, хламидии и респираторные вирусы (у взрослых – во время подъема заболеваемости гриппом, а у детей – круглогодично), а «Стандарты первичной медико-санитарной помощи при пневмонии» (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1213н) таких исследований не предусматривают.

СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» при легком течении заболевания требуют обязательную идентификацию респираторных вирусов у больных из очагов с 5 и более случаями заболеваний в организованных коллективах детей и взрослых. Другие требования содержат стандарты оказания амбулаторной помощи детям с острыми инфекциями верхних дыхательных...

Список литературы

1. Максимова Н.М., Якимова Т.Н., Яцковский К.А., Адугюзелов С.Э. Дифтерия в России в 21 веке. Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2017; (7): 4–15.

2. Жарков Д.А., Кузин А.А., Свистунов С.А., Огарков П.И., Марьин Г.Г., Николаев Р.В., Волынков И.О. Экспресс-диагностика стрептококковых тонзиллитов в эпидемиологической практике. Журнал инфектологии 2017; 9(4): 102–8. DOI: 10.22625/2072-6732-2017-9-4-102-108

3. Борисова О.Ю., Чагина И.А., Гадуа Н.Т. К вопросу о применении коммерческих транспортных сред для взятия патологического материала при обследовании на дифтерию. Медицинский алфавит 2014; 3(15): 21–3.

4. Поляк М.С., Сухаревич В.И., Сухаревич М.Э. Питательные среды для медицинской микробиологии. Санкт-Петербург, 2002. 80 c.

Об авторах / Для корреспонденции

Рубис Людмила Викторовна – к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет»; врач-эпидемиолог ГБУЗ «Городская поликлиника № 4», Петрозаводск, Россия; е-mail: rublusja@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6602-9621

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь