Профилактика дыхательных нарушений у поздних недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты

Цель: Оценить эффективность антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного, проведенной в 34/0–36/6 недель гестации, при досрочном родоразрешении по поводу врастания плаценты и определить оптимальный срок и кратность назначения кортикостероидов (КС) беременным женщинам с врастанием плаценты.
Материалы и методы: 226 поздних недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) группу (n=80) составили дети, матерям которых в последние 7 дней перед родоразрешением был проведен полный курс профилактики РДС, 2-ю (конт­рольную) группу (n=146) – дети, рожденные у матерей с врастанием плаценты, которым антенатальная профилактика РДС была проведена более чем за 7 суток до родоразрешения. Дополнительно дети были поделены на 4 подгруппы: в 1А подгруппу (n=42) вошли дети, матерям которых курс профилактики РДС был проведен однократно не более чем за 7 суток до родоразрешения, в 1Б подгруппу (n=35) – дети, матери которых получили 2 курса профилактики РДС, один из которых был проведен не более чем за 7 суток до родоразрешения, подгруппы 2А (n=97) и 2Б (n=45) представлены детьми, матерям которых профилактика РДС проводилась более чем за 7 суток до родоразрешения однократно и двукратно соответственно. Проведен сравнительный анализ гестационного возраста (ГВ) новорожденных, их массо-ростовых показателей, гендерной принадлежности, оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения, частоты и длительности респираторной терапии новорожденных (неинвазивная респираторная поддержка, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), включая высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ)), максимального требуемого среднего давления в дыхательных путях, частоты и длительности дополнительной дотации кислорода, частоты проведения заместительной сурфактантной терапии, частоты неонатальных гипогликемий, длительности пребывания в ОРИТН и общей длительности госпитализации ребенка в сутках. 
Результаты: Установлено, что детям, рожденным у матерей с врастанием плаценты, которым проводилась профилактика РДС в период 7 дней до рождения, в 1,6 раза реже требовались интубация и проведение инвазивной респираторной терапии (ОP [95% ДИ] 0,62 [0,39; 0,96]), в 1,8 раза реже был необходим перевод на ВЧОВЛ (ОР [95% ДИ] 0,57 [0,35; 0,93]), в 1,7 раза реже требовалась дополнительная дотация кислорода (ОР [95% ДИ] 0,59 [0,39; 0,87]). Требуемая  концентрация кислорода у данной группы была значимо ниже, имела место значимо меньшая общая продолжительность респираторной поддержки и меньшая длительность пребывания в ОРИТН. При сравнении случаев с однократным и двукратным курсом профилактики РДС с учетом времени проведения по отношению к родам значимых преимуществ увеличения кратности курсов выявлено не было. 
Заключение: Проведение антенатальной профилактики РДС в сроке не позднее 7 суток до родоразрешения эффективно в отношении снижения тяжести дыхательных нарушений у поздних недоношенных детей ГВ 34/0–36/6 недель, рожденных у матерей с врастанием плаценты. Проведенный курс профилактики РДС на более ранних сроках беременности не является определяющим, и требуется проведение дополнительного курса в последнюю неделю перед планируемым родоразрешением у пациенток с врастанием плаценты.

Вклад авторов: Никонец А.Д., Балашова Е.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Шмаков Р.Г. – концепция и дизайн исследования; Балашова Е.Н., Никонец А.Д., Киртбая А.Р. – формирование базы данных, сбор и обработка материала; Балашова Е.Н., Никонец А.Д. – статистическая обработка данных; Никонец А.Д., Балашова Е.Н. – написание текста; Ионов О.В., Киртбая А.Р., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н. – общее руководство, сбор информации, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена по государственному заданию плановой НИР 25-А19 «Прогнозирование, диагностика и лечение пациенток с врастанием плаценты» № НИОКР АААА-А19-119021490133-6.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Законные представители новорожденных подписали информированное согласие на публикацию данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Никонец А.Д., Балашова Е.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н. Профилактика дыхательных нарушений у поздних недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты.
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 90-100
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.265

Несмотря на увеличение случаев врастания плаценты в последние годы, влияние фактора врастания плаценты на неонатальные исходы и респираторную заболеваемость новорожденных не отражено ни в одном крупном многоцентровом клиническом исследовании. Литературные данные в большинстве случаев ограничиваются сравнением гестационного возраста детей, их массо-ростовых показателей и потребности в реанимационной помощи новорожденных.

Опубликовано несколько клинических исследований, показывающих, что фактор врастания плаценты у матери ассоциирован с повышением частоты развития респираторного дистресс-синдрома (РДС), а также с более длительной потреб­ностью в респираторной поддержке новорожденных и использования им постоянного положительного давления в дыхательных путях [1, 2].

Проведенный нами ранее анализ продемонстрировал зависимость тяжести дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений от наличия врастания плаценты у матери по сравнению с детьми аналогичного гестационного возраста (ГВ), рожденными у матерей без врастания плаценты, выражающийся в более тяжелом течении раннего неонатального периода и более высокой частоте развития РДС [3].

При анализе имеющихся современных клинических рекомендаций по ведению беременных с врастанием плаценты можно отметить некоторые различия относительно антенатальной профилактики РДС новорожденного.

Так, Международное общество врастания плаценты (IS-PAS) [4] и Американское общество акушеров и гинекологов (ACOG) [5] рекомендуют проводить антенатальную профилактику РДС с учетом ГВ согласно локальным протоколам ведения женщин с риском преждевременных родов, вне зависимости от наличия врастания плаценты. В свою очередь, ACOG рекомендует проводить однократный курс бетаметазона беременным женщинам в сроке гестации 34/0–36/6, в случае риска преждевременных родов в ближайшие 7 суток и при условии отсутствия ранее проведенных курсов [6].

Королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG) рекомендует проведение одного курса антенатальной кортикостероидной (КС) терапии в сроке 34/0–35/6 недель беременным женщинам с низкорасположенной плацентой и предлежанием плаценты, без уточнения тактики при наличии врастания плаценты [7]. Эти рекомендации допустимо экстраполировать и на случаи врастания плаценты ввиду того, что врастание в подавляющем большинстве случаев сочетается с предлежанием плаценты.

В рекомендациях FIGO не затрагивается вопрос о проведении антенатальной профилактики РДС беременным с врастанием плаценты.

Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) рекомендует проводить антенатальную профилактику РДС женщинам с врастанием плаценты до 36 недель при повторяющихся эпизодах кровяных выделений или сокращений матки, принимая во внимание высокий риск экстренного родоразрешения, а также рекомендует проведение повторного курса профилактики РДС, если от предшествующего курса КС прошло более 14 дней [8].

На сегодняшний день вопрос о проведении антенатальной профилактики РДС КС в когорте женщин со сроком гестации 34/0–36/6 недель остается дискутабельным [4, 9].

Ранее применение антенатальной профилактики РДС в группе позднего преждевременного родоразрешения (34/0–36/6 недель) в середине 90-х гг. было ограничено в связи с недостатком исследований, показывающих эффективность КС при применении после 34/0 недель [10]. Однако дальнейшие исследования выявили повышенную частоту неонатальной заболеваемости и смертности поздних недоношенных в сравнении с доношенными детьми [11].

Первым большим исследованием, показавшим эффективность антенатальной профилактики РДС при позднем преждевременном родоразрешении (34/0–36/6 недель), стало исследование Gyamfi-Bannerman C. et al., опубликованное в 2016 г. Оно продемонстрировало снижение частоты использования респираторной и сурфактантной терапии, дополнительной дотации кислорода у детей, матерям которых проводилась антенатальная профилактика бетаметазоном. Также в основной группе отмечалось значительное снижение частоты транзиторного тахипноэ новорожденного (ТТН) и бронхолегочной дисплазии. Из отрицательных эффектов была отмечена более высокая частота развития неонатальной гипогликемии [12].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности антенатальной профилактики РДС новорожденного, проведенной в 34/0–36/6 недель гестации при досрочном родоразрешении по поводу врастания плаценты и определить оптимальный срок и кратность назначения КС беременным женщинам с врас...

Никонец А.Д., Балашова Е.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н.