Профилактика и лечение дислипидемии: возможности и сложности

26.10.2015
993

В последние годы в России наблюдается положительная динамика снижения смертности населения от острого коронарного синдрома. Во многом этого удалось достичь благодаря реализации мер по профилактике заболеваний, формированию здорового образа жизни и, безусловно, слаженной работе сотрудников сердечно-сосудистых центров. Удалось снизить смертность до 6%, однако проблема на сегодняшний день не решена, и мы наблюдаем весьма печальную статистику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Подводная часть айсберга

Существует мнение, что первичная профилактика — это подводная часть айсберга, т.к. зачастую, неизвестно в какой именно момент, она становится жизненно необходима. Данные США, которые были опубликованы в 2014 году, показывают, что в 2005 году в США 864 тысячи пациентов умерли от ССЗ, при этом диагноз был поставлен посмертно, то есть до смерти эти люди себя считали здоровыми, не знали о кардиоваскулярных заболеваниях. При этом 507 тысяч человек умерли с уже поставленным диагнозом. Таким образом, чаще всего умирают люди, которые считали себя здоровыми.

ССЗ являются главной причиной смертности в развитых странах. Самым распространенным ССЗ является ишемическая болезнь сердца (ИБС), 502 тысячи пациентов ежегодно умирают от нее в США, и из них — 185 тысяч от инфаркта миокарда. В 2014 году было решено провести масштабное исследование по ССЗ. Анализ показал, что к 2030 году затраты на лечение этих заболеваний составят 1 триллион долларов, что является непосильной ношей для бюджета страны. Именно поэтому тема первичной профилактики обсуждается активнее с каждым днем, требуется вводить диспансеризацию в клиническую практику.

По данным открытых источников, около 15 миллионов американцев старше 20 лет имеют ИБС — это очень большой процент от общей популяции. Чаще всего встречается именно бессимптомная форма. Врачи очень редко слышат такую жалобу от пациента: при ходьбе на 500 метров или при подъеме на 5 этаж возникает давящая боль в груди, он выпивает таблетку нитроглицерина, и через 5 минут боль проходит. К сожалению, чаще всего эксперты видят другую картину: пациент говорит, что переносил обычные для него физические нагрузки без каких-либо осложнений, однако однажды вдруг почувствовал давящую боль в груди, вызвал скорую помощь и ему поставили диагноз «инфаркт миокарда».

В этой связи необходимо выявить факторы риска развития ССЗ, для того чтобы вовремя отследить развитие патологии. На данный момент было проведено свыше 55 крупных исследований, которые пытаются ответить на вопрос, как можно повлиять на факторы риска и как влияет коррекция факторов риска на показатели заболеваемости и смертности. Эти исследования в среднем длились от полугода до 12 лет, проводились в ряде стран и являются одними из важнейших для всех направлений медицины за последние 40 лет. Незначительно удалось повлиять на такие факторы риска, как уровень холестерина, артериальная гипертония и курение. К сожалению, коррекция этих факторов риска никак не повлияла на смертность от ССЗ.

Что же такое первичная профилактика?

В 60—70 годы впервые стали говорить о превентивной кардиологии, то есть о том, что лечить нужно не инфаркт миокарда, а пытаться предотвратить развитие заболевания. Первичная профилактика должна приводить к снижению факторов риска инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и соответственно увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества.

Экспертное сообщество констатирует, что необходимо соблюдать определенные рекомендации по скринингу пациентов с возможными ССЗ. В противном случае возможны ситуации, когда врач собирает анамнез, проводит физикальное обследование и тест, который дает отрицательный результат, отпускает пациента, а через день пациент умирает от острого коронарного синдрома. Это происходит, поскольку врачи никаким образом не могут выявить наличие нестабильных атеросклеротических бляшек. Можно увидеть только уже выраженную, серьезную патологию коронарных артерий. Но как поступить в ситуации, когда бляшка сужает артерию на 40%, является нестабильной и может повредиться в любой момент? Рекомендации говорят о том, что скрининг пациентов с низким уровнем риска ССЗ имеет небольшой практический вес. Потенциальный вред скрининга в том, что он даст ложноположительные пробы и пациенту будет поставлен неправильный диагноз. Среди взрослых доля людей с низкими факторами риска развития ИБС очень мала, поэтому предсказательная ценность этого скрининга чрезвычайно низкая. Для пациентов данной категории риска отсутствует необходимость проведения нагрузочных проб.

Основные калькуляторы риска — это Фрамингемская шкала и шкала SCORE. Эксперты используют шкалу SCORE, потому что она более жесткая, она прогнозирует риск смерти в течение ближайших 10 лет от ССЗ и не учитывает нефатальные инфаркты и инсульты.

В 2011 году было проведено исследование кардиоцентра по западному округу города Москвы, и мы продолжаем использовать полученные данные. В исследование приглашали принять участие пациентов, которые считают себя полностью здоровыми по ССЗ наряду с больными ССЗ. У этих пациентов не было каких-либо факторов риска, например, сахарного диабета, вредных привычек. Оказалось, что только у 38% женщин и у 21% мужчин не было атеросклеротических бляшек в сонных артериях, у остальных бляшки были обнаружены.

Фундамент любого заболевания — это факторы риска, куда мы относим загрязнение окружающей среды, курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, физическую инертность, неправильное питание. Далее идут субклинические состояния — это в первую очередь субклинический атеросклероз, дисфункция левого желудочка, дисфункция эндотелия, аритмии, повышение коронарного кальциевого индекса, в особенности микрокальциноз атеросклеротических бляшек. Все это приводит к таким серьезным патологиям, как инфаркт миокарда и инсульт. Для первичной и вторичной профилактики может использоваться как интенсивная терапия статинами, так и использование статинов в низких дозах. Отсутствуют градации по использованию каких-то определенных доз препаратов для первичной и вторичной профилактики.

Статины для профилактики атеросклероза

Известны исследование JUPITER по применению статинов для профилактики атеросклероза и иные, которые показали достоверно значимое снижение уровня сердечно-сосудистой смертности при применении статинов. В исследовании JUPITER было впервые показано, что статины, а именно розувастатин, могут быть эффективно использованы для первичной профилактики.

Вторичная профилактика и создание сосудистых центров не окажет значимого влияния на смертность от ССЗ, потому что первичная профилактика на их основе осуществляться не будет, и максимум, на что мы можем повлиять, — это снизить смертность среди пациентов, которым уже поставлен диагноз «острый коронарный синдром». Американская статистика, представленная в открытых источниках, свидетельствует о том, что 50% пациентов умирают еще до приезда скорой помощи.

Отдельно следует отметить, что существует проблема комплаентности (приверженности) среди пациентов, кому назначена гиполипидемическая терапия. Приверженность пациентов при первичной профилактике гораздо ниже, чем при вторичной. Поэтому очень важно объяснять, что повышенный холестерин, образно говоря, «не болит», объяснять, с какой целью назначается статин, что он сможет улучшить состояние здоровья. Так можно повысить приверженность терапии среди пациентов.

Следует привести данные исследования USAGE, которые показывают, как часто американцы прекращают прием статинов: в 5,5% случаев американцы отказываются от статинов, назначенных врачом. Когда опрошенных спросили, почему они отказались от приема статинов, 60% ответили, что их мучают мышечные боли, 13% ссылались на отсутствие клинического эффекта, а 16% респондентов аргументировали отказ от статинов стоимостью терапии. Таким образом, вопрос цены по-прежнему имеет значение.

В России в настоящее время отмечается положительная динамика в лечении ССЗ, в то же время комплаентность терапии остается проблемной составляющей, влияющей на эффективность лечения. Наблюдается положительный сдвиг в отрасли в целом: на рынке появляются доступные препараты с доказанной клинической эффективностью и высоким профилем безопасности. Так, был представлен новый препарат — Сувардио®, с которым экспертное сообщество уже работает. Сувардио® является дженериком розувастатина, статина более позднего поколения, обладающего наибольшим потенциалом среди статинов. Его основное преимущество в том, что в начальной дозировке 10 мг в гораздо большем количестве случаев достигается целевой уровень холестерина низкой плотности. Известен положительный пример препарата Тулип® производства компании «Сандоз» — дженерика аторвастатина. Его исследование показало, что компания добросовестно относится к тем параметрам, которые необходимы для регистрации дженерика: биоэквивалентность, фармацевтическая и, наконец, клиническая эквивалентность. Еще одним плюсом дженериков, в частности Сувардио®, является их доступность. К сожалению, терапия оригинальным препаратом становится все дороже, поэтому доступность статина-дженерика является важным фактором приверженности терапии пациентами.

И.В. СЕРГИЕНКО, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза ФГБУ РКНПК Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

 

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь