Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий: в фокусе апиксабан

Аннотация. Обзор данных литературы посвящен вопросам выбора перорального антикоагулянта для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий. Приводятся подробные результаты исследований реальной клинической практики по сравнению эффективности и безопасности различных прямых оральных антикоагулянтов. Особое внимание уделено группам пациентов с фибрилляцией предсердий и ожирением, пожилых и ослабленных больных, а также пациентов с фибрилляцией предсердий и нарушенной функцией почек.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Фибрилляция предсердий (ФП) остается наиболее распространенным нарушением ритма сердца у взрослых, требующим лечения. Она ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью, что приводит к значительной нагрузке на пациентов, общественное здоровье и экономику здравоохранения. В настоящее время ФП выявляют у 2–4% взрослого населения, при этом ожидается рост ее распространенности более чем в два раза из-за увеличения продолжительности жизни, а также более активного поиска недиагностированной ФП [1].

К наиболее тяжелым осложнениям ФП относятся ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ), обусловленные тромбообразованием в ушке или полости левого предсердия. У больных неклапанной формой ФП риск ИИ повышается примерно в 6 раз, а при митральном стенозе – почти в 17 [2, 3]. В структуре тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП на ИИ приходится более 90%. При этом среди различных типов ИИ кардиоэмболический ассоциирован с наихудшим прогнозом, обусловленным высокой смертностью и развитием стойкой инвалидности [4].

Единственной группой лекарственных препаратов, позволяющих снизить риск развития ИИ и системных тромбоэмболий, являются антикоагулянты [5]. Согласно современным клиническим рекомендациям, основой стратификации тромбоэмболического риска у пациентов с ФП служит шкала CHA2DS2-VASc. Антикоагулянтная терапия показана мужчинам, имеющим ≥2 баллов, и женщинам с ≥3 баллами по этой шкале. При наличии только одного дополнительного фактора риска развития тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть назначение антикоагулянтов с учетом индивидуальных характеристик, предпочтений пациента и риска развития кровотечений, если же таких факторов риска нет, то антитромботическая терапия не показана [1, 4].

Первым пероральным антикоагулянтом, вошедшим в клиническую практику, стал варфарин, который ингибирует VKORC1 субъединицу эпоксид-редуктазного комплекса и тем самым нарушает синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания крови, к которым относятся факторы II, VII, IX и X, а также антикоагулянтные белки C и S. Практическое применение нашли и некоторые другие антагонисты витамина К (АВК) – производные кумарина (аценокумарол) и индандиона (фенилин). Проведенные исследования показали, что применение варфарина у больных ФП снижает относительный риск (ОР) развития инсультов на 64%, а общую смертность – на 26% [6]. Несмотря на доказанную эффективность в предупреждении ИИ и СЭ у пациентов с ФП, применение АВК имеет ряд существенных недостатков. К их числу следует отнести наличие индивидуальной чувствительности, узкий терапевтический диапазон, большое количество межлекарственных взаимодействий, медленное развитие эффекта при инициации терапии и его длительное угасание после ее отмены, а также высокую частоту геморрагических осложнений. Узкий терапевтический диапазон и риск передозировки требуют регулярного лабораторного контроля коагулограммы с оценкой уровня международного нормализованного отношения (МНО) и коррекции дозировки применяемого АВК. Все это сделало актуальным разработку новых лекарственных препаратов, имеющих более стабильный и предсказуемый антикоагулянтный эффект, а также меньший риск геморрагических осложнений.

Начиная с 2010 г., в Европе, США и России были зарегистрированы и одобрены к применению у пациентов с ФП четыре новых (прямых) оральных антикоагулянта (ПОАК), являющихся селективными ингибиторами Xa фактора свертывания (ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) или прямым ингибитором тромбина (дабигатрана этексилат). Действующие отечественные и международные рекомендациями отдают предпочтение ПОАК перед АВК для профилактики инсульта у пациентов с ФП, которым показана антикоагулянтная терапия, за исключением больных с механическими протезами клапанов сердца, митральным стенозом средней и тяжелой степени тяжести, антифосфолипидным синдромом, тяжелой хронической болезнью почек (ХБП), а также в период беременности и лактации [1, 4].

ПРЯМЫЕ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ИССЛЕДОВАНИЯХ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ

Несмотря на то что все ПОАК в рамках многоцентровых клинических исследований продемонстрировали как минимум не меньшую эффективность и лучший профиль безопасности по сравнению с варфарином [7–10], выбор препарата среди ПОАК часто вызывает затруднение у практикующих врачей. Рандомизированные исследования по сравнению эффективности и безопасности ПОАК между собой вплоть до настоящего времени отсутствуют.

В последние годы опубликованы результаты целого ряда исследований реальной клинической практики (в том числе регистров, анализов баз данных страховых компаний и электронных медицинских архивов), а также их метаанализов, посвященных сравнению результатов применения различных ПОАК. Основные характеристики и результаты этих исследований представлены в таблице.

Harenberg J. et al. (2012) провели сетевой...

В.А. Кокорин, О.И. Боева