Профилактика кровотечения при «безнефростомной» методике выполнения перкутанной нефролитотрипсии

Введение. Нефростомические дренажи, устанавливаемые после чрескожного удаления камней почек, могут стать причиной болевого синдрома и причиняют неудобства пациентам в раннем послеоперационном периоде [1, 2]. В качестве альтернативного подхода рассматривают применение «безнефростомной» методики перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ). Однако при использовании подобного подхода наиболее грозным осложнением служит развитие активного неконтролируемого кровотечения в раннем послеоперационном периоде из перкутанного хода. Целью нашей работы стало улучшение результатов лечения нефролитиаза посредством оценки эффективности применения гемостатического матрикса при «безнефростомной» методике выполнения ПНЛ. Материалы и методы. Материалом для исследования послужили результаты лечения 113 пациентов с крупными камнями почек, которым в течение последних 9 лет на базе нашей клиники была выполнена «безнефростомная» ПНЛ. Дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) посредством установки наружного или внутреннего стента осуществлено в течение 2 и 14 сут. соответственно. Все больные, подвергнутые бездренажной технике ПНЛ, были разделены на две группы: без кровотечения и с «умеренным кровотечением». Каждая из групп была в свою очередь разделена на две подгруппы в зависимости от техники выполнения и метода дренирования ВМП в завершение операции. Основную группу (n=74) составили пациенты, которым в конце операции вводили гемостатический матрикс на основе лиофилизированного тромбина 2000 МЕ в перкутанный тракт. Контрольная группа была представлена 39 пациентами, которым была выполнена мини-перкутанная нефролитотрипсия (мини-ПНЛ) без последующего введения гемостатика. Оценивали кровопотерю, интенсивность подтекания мочи из перкутанного доступа (длительность, визуально-аналоговый критерий) и степень экстравазации в паранефральную клетчатку по данным УЗИ. Результаты. Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 47,5±3,6 мин (52, 58, 38 и 49 мин в подгруппах I, II, III и в контрольной группе соответственно). Δгемоглобина составила 9,3±4,1, 12,1±7,5, 14,6±11,2 и 10,6±5,9 в подгруппах I, II, III и в контрольной группе соответственно, длительность гематурии – 16,1; 20,3; 28,5 и 22,9 ч соответственно. Паранефрэкстравазация наблюдалась у 1 и 7 пациентов подгруппы III и контрольной группы соответственно (p<0,05). Ретенция чашечно-лоханочной системы (после J-стента) сохранялась у 18,1; 20; 22,2 и 13,3 пациента подгрупп I, II, III и контрольной группы соответственно. По остальным параметрам не было получено статистически значимых различий. Выраженное кровотечение, потребовавшее выполнения селективной эмболизации почечной артерии, возникло у 1 пациента контрольной группы. Выводы. Введение гемостатического матрикса является дополнительной важной мерой профилактики активного кровотечения из чрескожного хода в раннем послеоперационном периоде, а также дополнительным фактором, способствующим герметизации тракта и снижающим вероятность экстравазации в паранефральное пространство при использовании мини-инструмента.

Введение. В последние десятилетия нефролитиаз характеризуется неуклонным ростом заболеваемости и остается одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний во всем мире [1–3]. Существенный прирост отмечается и в группе пациентов с крупными (более 2 см) коралловидными камнями, стандартом лечения которых считается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [4–9]. Таким образом, особую актуальность приобретает вопрос совершенствования техники выполнения ПНЛ, предусматривающий снижение рисков развития осложнений, сроков пребывания в стационаре и улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде [10–13]. На заре внедрения в клиническую практику ПНЛ установка нефростомы большого диаметра была общепринятым стандартом, что в свою очередь обеспечивало хорошую дренажную и гемостатическую функцию, позволяло выполнять уретеропиелографию с контрастированием и при необходимости осуществлять повторный доступ в полостную систему почки. Несмотря на все эти преимущества, установка нефростомического дренажа ассоциируется с длительной госпитализацией, экстравазацией мочи, наличием болевого симптома и дискомфорта у пациентов, что послужило предпосылкой для совершенствования форм и конфигураций нефростом, а также заставило задуматься о необходимости и целесообразности в ряде случаев дренирования чрескожного хода [1, 2, 14]. В связи с этим в урологическую практику начала активно внедрятся так называемая tubeless-методика, сопровождающаяся установкой внутренних либо наружных мочеточниковых стентов при завершении ПНЛ взамен дренирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) нефростомическим дренажом [15–19]. Развитию «безнефростомной» методики ПНЛ также способствовала миниатюризация эндоскопического оборудования [20–22].

В последующем появились публикации, где авторы сообщали о завершении чрескожного удаления камней без установки каких-либо дренажей в верхние мочевыводящие пути (ВМП) — так называемая totally tubeless ПНЛ [23–25]. Впервые о «безнефростомной» технике выполнения ПНЛ сообщили G. C. Bellman et al. в 1997 г. [26]. Однако следует отметить, что первое рандомизированное клиническое исследование с применением tubeless-методики было проведено G. H. Istanbulluoglu et al. и опубликовано в 2009 г. [27]. Материалом для данной работы послужили результаты лечения 90 пациентов. Сравнивались две группы больных: пациенты, подвергнутые ПНЛ по бездренажной методике, и группа больных, оперативное вмешательство в отношении которых завершалось дренированием ЧЛС посредством установки нефростомы типа Малекот 14 Fr. Критерии включения: отсутствие выраженного кровотечения из перкутанного тракта и/или перфорации ЧЛС, а также полная санация ЧЛС от клинически значимых резидуальных фрагментов (более 3 мм) при выполнении операции из одного доступа. Проведенные исследования позволили выявить преимущества данной методики: снижение интенсивности болевого симптома и степени экстравазации мочи из перкутанного тракта в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, а также уменьшение потребности в анальгетиках, особенно наркотических [28, 29]. Поскольку при использовании подобного подхода наиболее грозным осложнением служит развитие активного неконтролируемого кровотечения в раннем послеоперационном периоде из перкутанного доступа [30, 31], важным аспектом проводимой в этом направлении работы стало изучение технологии закрытия чрескожного хода с использованием различных гемостатических агентов: фибриновых гелей и гемостатических желатиновых матриксов. Используемые в настоящее время в хирургии фибриновые гели имеют жидкую консистенцию и обладают всеми необходимыми компонентами (тромбин и фибриноген) для тромбообразования при контакте с раневой поверхностью. Важно отметить, что фибриновые гели эффективны независимо от факторов свертывания крови самого пациента, тогда как препаратам, содержащим желатин и тромбин, при контакте с раневой поверхностью требуется собственный фибриноген пациент...

Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, А.В. Артемов, Л.Д. Арустамов, В.А. Епишов