Акушерство и Гинекология №2 / 2011
Профилактика материнской смертности: мониторинг при беременности и в родах
ФГУ Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий, Екатеринбург; Министерство здравоохранения Свердловской области, Екатеринбург; Институт здоровья семьи, Москва
Цель исследования. Поэтапный медико-статистический анализ материнской смертности в Свердловской области.
Материал и методы. На первом этапе установлены причинно-следственные связи возникновения летальности при беременности, в родах и послеродовом периоде путем анализа парных случаев в группах сравнения: материнских потерь и случаев «near miss». Для определения резервов улучшения перинатальной помощи жительницам Свердловской области был применен эпидемиологический анализ основных показателей состояния здоровья, своевременности и качества оказания медицинской помощи пациенткам в рамках Интернет-системы «Мониторинг беременных групп риска Свердловской области».
Результаты исследования. Выявлены диагностические и тактические ошибки, сформированы группы риска материнской смертности. Установлено, что сплошной мониторинг беременных является эффективно работающей системой оценки качества диспансерного наблюдения в учреждениях первого звена, способствует регионализации помощи беременным области.
Заключение. В целом оптимизация организации службы родовспоможения в Свердловской области позволила достигнуть показателя материнской смертности 21,2 на 100 000 рожденных живыми.
Материнская смертность занимает ведущую позицию в структуре летальности среди женщин репродуктивного возраста во многих странах. Более 80% случаев материнской смертности можно предупредить или не допустить. Для этого необходимо знать причины, приводящие к смерти, и искать пути их предотвращения.
Анализ серьезных случаев материнской заболеваемости может применяться в качестве дополнения или альтернативы изучению материнской смертности [4]. Случаи опасных для жизни осложнений, или, как еще принято говорить, «критические случаи» («near miss»), происходят значительно чаще, нежели случаи материнской смертности. Поэтому их анализ позволяет более достоверно судить об основных факторах риска для здоровья матери, а также о том, какие из этих факторов можно устранить или исправить.
При возникновении при беременности и в родах ситуаций, требующих акушерской помощи, решающее значение имеет своевременное распознавание опасных симптомов и быстрое обращение за помощью в учреждения, обеспеченные всем необходимым оборудованием и персоналом для качественного оказания помощи [5–7]. Данная ситуация требует дальнейшего совершенствования наблюдения за беременными независимо от места жительства, с концентрацией группы высокого риска в учреждениях третьего и второго уровня оказания перинатальной помощи.
Материал и методы исследования
При анализе случаев тяжелой материнской заболеваемости для определения возможных резервов профилактики весьма актуален вопрос соблюдения этапности.
На первом этапе необходимо установление причинно-следственных связей возникновения летальности при беременности, родах и в послеродовом периоде с помощью ретроспективного анализа случаев материнской смертности и тяжелой материнской заболеваемости за один временной период (не менее 5 лет). На втором этапе важно выделение парных случаев для проведения исследования в группах сравнения: материнских потерь и случаев «near miss». На третьем этапе проводится трактовка данных, выявляются и анализируются диагностические и тактические ошибки, формируются группы риска материнской смертности. На заключительном этапе проводятся клинические разборы, тематическая учеба, разрабатываются клинические протоколы, с оценкой их выполнения. Для определения резервов улучшения перинатальной помощи на последнем этапе большое значение имеет эпидемиологический анализ основных показателей состояния здоровья, своевременности и качества оказания медицинской помощи всем беременным области независимо от их места жительства. Эффективной формой оказания лечебно-диагностической помощи на данном этапе является сплошной дистанционный мониторинг беременных.
Для установления причинно-следственных связей возникновения летальности при беременности, в родах и послеродовом периоде с целью выработки управленческих решений мы применили ретроспективный аналитический эпидемиологический анализ материнской смертности и случаев «near miss» в Свердловской области за 5 лет (2002—2006). В основу клинико-статистического анализа положено изучение методом выкопировки первичной медицинской документации 198 историй родов рожениц, беременность и роды у которых осложнились кровотечением (первая независимая группа), и 160 историй родов рожениц, беременность и роды у которых осложнились тяжелым гестозом (вторая независимая группа). Беременные первой независимой группы были распределены на 2 подгруппы. Основная подгруппа (n=21) — пациентки умершие. Подгруппа сравнения (n=177) — пациентки выжившие: группа А– с послеоперационным гипотоническим кровотечением (n=30); группа В — с послеродовым гипотоническим кровотечением (n=82); группа С — с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (n=65). Группу контроля составили пациентки с физиологической кровопотерей (n=40). Беременные второй независимой группы также были разделены на 2 подгруппы. Основная подгруппа (n=18) — пациентки умершие. Подгруппа сравнения (n=142) — случаи «near miss»: группа D — пациентки с преэклампсией (n=33), группа Е — пациентки с тяжелым гестозом (n=109). Группу контроля составили пациентки без гестоза (n=40).
Для оказания неотложной акушерской помощи в 2003 г. приказом № 847-П в Екатеринбурге был создан и начал работу акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ). Основными задачами АРКЦ являются неотложный мониторинг пациенток, находящихся в критическом состоянии, и плановый мониторинг больных, находящихся в угрожающих жизни клинических ситуациях или имеющих угрожающие жизни заболевания. Специалисты центра оказывают телефонную и очную консультацию, или производят оперативное вмешательство на месте, либо вывозят пациентку в региональный перинатальный центр. Однако, несмотря на то что показатели материнской смертности в регионах, не имеющих АРКЦ, достоверно выше, чем в субъектах, где функционируют АРКЦ, — 30,26 против 24,03 на 100 000 родившихся живыми соответственно [1, 2], с позиции доказательной медицины важно проведение...
