Профилактика материнской смертности

В статье приведены сравнительные данные о материнской смертности (МС) в различных регионах мира и Российской Федерации.
Показано, что значительное снижение МС в Российской Федерации в основном обусловлено внедрением новых технологий, привнесенных из других специальностей (хирургии, терапии, анестезиологии и др.)
Из трех составляющих, от которых зависит МС: условий жизни населения, здоровья беременных и медицинской помощи улучшилась только последняя. Следовательно, совершенствование медицинской помощи эффективно в отношении снижения МС. В статье обсуждаются спорные вопросы акушерских кровотечений, сепсиса и преэклапсии. Показана роль нарушений гемостаза при смертельноопасных кровотечениях, роль синдрома системной воспалительной реакции при акушерском сепсиса и преэклампсии. Обоснована необходимость использования эфферентных методов лечения, в частности плазмофереза, при выраженной системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

Всемирная организация здравоохранения определяет понятие материнской смертности (МС) как смерть женщины во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или с ее ведением, не связанных с несчастными случаями.

Общепринято вычислять МС в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц
на 100 тыс. родов живыми новорожденными. В развивающихся странах доля родов составляет 86%
от числа родов во всем мире, а МС – 99% от всех материнских смертей. Ежегодно в мире умирают
около 550 тыс. женщин в связи с беременностью и родами. В разных частях света МС резко колеблется – в Северной Америке она составляет 10–12, в Европе 12–16, в странах Латинской Америки и Карибского бассейна 200–250, в Азии (за исключением Японии) 400–500, Океании (за исключением Австралии и Новой Зеландии) – 600. В большинстве экономически развитых стран показатель МС ниже 10. Но наиболее низок он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, высоким качеством медицинской помощи, санитарной культурой населения: это Канада, Швеция, Бельгия, Исландия, Дания, Швейцария, Израиль (показатель МС в пределах 1–3). В Европе (во Франции, Германии, Великобритании, Италии, Испании, Финляндии) этот показатель составляет 4–8. В развивающихся странах материнская смертность очень высока и достигает в некоторых регионах 1500–1700 на 100 тыс. живорожденных (центрально-африканские страны, Южная Азия).

В сельской местности низкий социально-экономический уровень жизни населения сочетается с отсутствием квалифицированной медицинской помощи. За исключением центральных городов беременные и роженицы не имеют доступа к врачебной помощи. В развивающихся странах в структуре МС доминирует сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения,
гестозы. В большинстве высокоразвитых стран главными причинами МС являются эмболические осложнения (эмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами), гипертензивные расстройства у беременных, внематочная беременность. На долю же кровотечений и сепсиса приходится 5–10% от общей материнской смертности.

В России МС за последние годы существенно снизилась с 58,1 в 1995 г. до 16,5 в 2010 г. Тем не менее МС в России остается высокой, с неблагоприятной структурой, женщины умирают от акушерских кровотечений, сепсиса, преэклампсии, осложнений аборта. Несмотря на то что в структуре общей смертности населения МС составляет незначительный вес – 0,015% (данные Росстата, 2005), этот показатель является интегрированным, отражающим состояние акушерско-гинекологической помощи в стране и системы здравоохранения в целом, а также социального благополучия общества.

Важной составляющей по снижению материнской и перинатальной смертности является развитие сети учреждений высокой степени риска, в том числе перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием и позволяющих решать задачи сохранения жизни и здоровья беременных из группы высокого риска, выхаживания недоношенных и лечения больных новорожденных. Чрезвычайно значимой государственной мерой является выделение дополнительных инвестиций в службу родовспоможения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Динамика МС и ее структура показаны в табл. 1, 2.

Структура МС при сроке беременности свыше 28 нед представлена в табл. 3.

Таблица 1. МС в Российской Федерации за 2004—2010 гг.

Таблица 2. Структура МС в Российской Федерации за 2004—2010 гг.

Таблица 3. Структура МС при беременности свыше 28 нед.

При анализе смертности рассматривается возможность ее предотвратимости. По отношению к МС принято говорить об управляемости. К управляемым причинам относятся кровотечение, сепсис, преэклампсия; к трудно управляемым – эмболические осложнения: эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочной артерии; экстрагенитальные заболевания. Из приведенных данных следует, что в нашей стране пока преобладают управляемые причины МС.

При анализе причин МС всегда большое внимание уделяется ошибкам в лечебном процессе.
В меньшей степени рассматриваются объективные обстоятельства, приводящие к неблагоприятному исходу. Следует иметь в виду, что беременность и роды – процессы физиологические, и неблагоприятный исход возможен лишь при заболеваниях матери или врачебных ошибках.
Высокий риск МС может определяться двумя факторами – заболеваниями матери и невозможностью адаптироваться к беременности. Необходимо иметь в виду, что беременность требует мобилизации всех ресурсов женщины, а при внутренних недостатках, еще не успевших проявиться у молодой женщины, беременность их выявит. Можно привести пример генетической тромбофилии. Дефекты V фактора, метилентетрафолатредуктазы, мутация гена протромб...

Серов В.Н.