Профилактика переломов в клинической практике в свете современных подходов к диагностике и лечению остеопороза

Аннотация. В статье кратко изложены основные положения по диагностике остеопороза и его лечению, главная задача которого – предупреждение остеопоротических или низкоэнергетических переломов. Достижение такого результата возможно только в случае регулярного и длительного применения современной патогенетической терапии. Рассмотрены основные противоостеопоротические лекарственные средства (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид), показания к их назначению, а также к переводу пациента с одного препарата на другой, позволяющие персонализированно подойти к лечению. Также большое внимание уделено кальцию и витамину D, освещены нормы их потребления с продуктами питания или в форме фармакологических средств.

Главной задачей лечения остеопороза (ОП) является предупреждение его осложнений – остеопоротических или низкоэнергетических переломов, как впервые возникших, так и повторных. Достижение этой цели возможно только в случае регулярного и длительного применения современной патогенетической терапии.

Для назначения лечения необходимо первоначально диагностировать ОП. В настоящее время критериями установления данного диагноза служат:

1) наличие низкоэнергетических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или выявленных при обследовании независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета);
2) высокая индивидуальная 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии (рис.);
3) снижение минеральной плотности кости (МПК) на ≥2,5 стандартных отклонений по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1–L4, L2–L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [1].

При этом необходимо исключить все возможные другие причины повышенной хрупкости скелета, для чего проводятся клинический и биохимический анализ крови и изучается анамнез.

АРСЕНАЛ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Для лечения ОП в арсенале российских врачей есть широкий спектр лекарственных средств с доказанной эффективностью в отношении снижения риска переломов. Среди противоостеопоротических препаратов ведущее место занимают антирезорбтивные средства – бисфосфонаты и деносумаб, которые рассматриваются как лекарства первого выбора у пациентов как с умеренным, так и высоким риском переломов. У больных с умеренным риском рекомендуется начинать лечение с пероральных бисфосфонатов; это могут быть алендроновая кислота, которая принимается в дозе 70 мг 1 раз в неделю, или ризедроновая кислота (35 мг 1 раз в неделю), или ибандроновая кислота (150мг 1 раз в месяц). Длительность терапии составляет до 5 лет при хорошей переносимости и приверженности пациента лечению. При достижении клинического эффекта (отсутствии переломов за время приема препарата и приросте и стабилизации МПК) может быть сделан перерыв в лечении до 2–5 лет, однако пациенты должны находиться под ежегодным диспансерном наблюдением для оценки возможности возобновления терапии в случае возникновения перелома при низком уровне травмы или отрицательной динамике при денситометрическом обследовании [2].

При неэффективности пероральных бисфосфонатов следует рассмотреть вопрос о переходе на парентеральные препараты. Признаками неэффективности служат ≥2 низкоэнергетических перелома и/или снижение МПК на ≥5% в позвоночнике или ≥4% в проксимальном отделе бедренной кости при двух последовательных измерениях, а также при наличии анализа крови на маркеры костного обмена, отсутствие достоверного снижения этих маркеров через 6 мес лечения на 25% от первоначального уровня [3]. Кроме того, парентеральные средства могут быть рекомендованы при плохой переносимости пероральных бисфосфонатов, невозможности пациента находиться в вертикальном положении, активных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, язвенная болезнь) [2].

В форме раствора для внутривенного введения выпускаются два бисфосфоната – золедроновая кислота (5 мг/100 мл внутривенно капельно 1 раз в год) и ибандроновая кислота (3 мг/3 мл внутривенно струйно 1 раз в 3 мес). Для парентерального (подкожно 60 мг 1 раз в 6 мес) введения предназначен и деносумаб – генно-инженерный биологический препарат, являющийся полным человеческим моноклональным антителом и также относящийся к антирезорбтивным средствам. Лечение этими препаратами назначается на 3 года; при достижении клинического эффекта после применения золедроновой или ибандроновой кислоты можно уйти на так называемые лекарственные каникулы [4], тогда как после остановки лечения деносумабом необходимо перевести пациента на алендроновую кислоту через 6 мес или на золедроновую кислоту через 6 мес + 65 дней после последней инъекции для предотвращения потери МПК и увеличения риска переломов позвонков (это связано с обратимостью действия деносумаба после его отмены) [5].

У больных с высоким риском остеопоротических переломов (возраст >75 лет и/или Т-критерий в б...

Н.В. Торопцова, О.В. Добровольская, О.А. Никитинская