Профилактика повторной нежелательной беременности, выбор метода контрацепции

В обзоре представлены результаты исследований, посвященные наиболее предпочтительным методам контрацепции для женщин после прерывания нежелательной беременности и обоснование рекомендаций с учетом их доказательной базы. Анализ публикаций показал, что после аборта методами «первого выбора» являются пролонгированные обратимые методы контрацепции (LARC) – внутриматочные средства (ВМС), имплантаты, инъекционные и влагалищное кольцо. С учетом клинической и экономической эффективности, а также приемлемости методов наиболее предпочтительным является ВМС T-Сu 380А. Введение ВМС рекомендуется сразу после прерывания беременности, в том числе медикаментозным методом, что способствует увеличению количества пользователей и снижению числа последующих нежелательных беременностей при отсутствии повышенного риска осложнений по сравнению с отсроченным введением.

Число прерываний беременности в России неуклонно сокращается и в 2010 году был достигнут среднеевропейский показатель 2008 года – 28 на 1000 женщин фертильного возраста; однако нежелательная беременность продолжает оставаться частым событием в жизни россиянок: в 2011 году было прервано по желанию женщины 735 145 беременностей (или 41,5% всех зарегистрированных беременностей) [1].

Всего в том же году было прервано 56% беременностей, что определяет актуальность ее профилактики.

Подходы, рекомендуемые в русскоязычной литературе, отличаются от принятых в мире. Так, широко распространенным мнением является необходимость проведения «гормональной реабилитации» после аборта, основанием для которой служит развитие «гипоталамического стресса» – состояния «перевозбуждения гипоталамо-гипофизарной системы», сопровождающееся «повышенным выбросом гонадотропных гормонов» [2].

Для «гормональной реабилитации» рекомендуют применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение 1 месяца после медикаментозного аборта, 3 месяцев – после вакуумной аспирации и 6 месяцев – после кюретажа (в последнем случае более продолжительный период использования КОК обосновывается травмой эндо- и миометрия и необходимостью его восстановления) [3]. Подобный подход не имеет доказательной базы, не может рассматриваться как рациональный и требует пересмотра.

Целью настоящего обзора стал поиск исследований и рекомендаций, основанных на доказательствах, по наиболее оптимальному выбору контрацепции с высоким уровнем эффективности и приверженности и сроков ее начала после аборта, а также продолжительности использования.

Был проведен анализ ресурсов, опубликованных в базах данных Cochrane collaboration, PubMed, Medline, на сайтах Всемирной организации здравоохранения, Королевского и Американского обществ акушеров-гинекологов (RCOG, Великобритания, ACOG, США), Национальной федерации абортов (NAF, США), Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) и Института Гуттмахера (США). Уровень доказательности рекомендаций приводится в соответствии с классификацией Королевского общества акушеров и гинекологов (RCOG, 2011), которые основываются на научных исследованиях высокой степени доказательности (уровень А), надежных экспериментальных или наблюдательных исследованиях (уровень В), ограниченных данных, опирающихся на мнения специалистов и имеющих одобрение авторитетных экспертов (уровень С) или выводах, основанных на клиническом опыте многопрофильной группы специалистов (уровень D или GPP, Good Practice Point – хороший практический опыт) [4].

Среди обязательных вопросов, которые необходимо обсудить с женщиной во время консультирования перед абортом, являются вопросы выбора контрацепции и сроков начала их использования (уровень В) [5].

В основе выбора лежат: планируемая длительность применения контрацепции в зависимости от репродуктивных планов, возможность постоянного контроля со стороны пользователя (регулярность приема), медицинские критерии приемлемости (противопоказания), необходимость начальных и перманентных финансовых вложений. Начало использования выбранного метода контрацепции определяется сроками восстановления овуляции и возобновления половой жизни после аборта [4, 6].

В мировой литературе в качестве «первой линии» контрацепции для большинства женщин, в особенности после аборта, рекомендуется пролонгированная обратимая контрацепция – Long-Acting Reversible Contraception (LARC), или методы внутрисемейного контроля над рождаемостью, которые обеспечивают эффективную контрацепцию в течение длительного периода времени без вмешательства пользователя – внутриматочные средства (ВМС), имплантаты, инъекционные средства и влагалищное кольцо (уровень В) [6–14].

Среди женщин, прибегающих к прерыванию непланируемой беременности, в России, как и во всем мире, преобладают повторнобеременные (91,3% в 2011 г.), в том числе ранее перенесшие аборт (согласно результатам Программы CHOICE, таких женщин в исследованной когорте было 39,9%) [1, 15]. Большинство из них – это женщины замужние, в возрасте старше 25 лет, имеющие 1–2 детей, для которых является актуальным соблюдение интергенеративного интервала (3–5 лет) или которые уже реализовали свои репродуктивные планы, то есть нуждаются в длительной эффективной контрацепции при отсутствии необходимости в постоянном соблюдении правил и режима использования, что может быть обеспечено использованием LARC-методов.

Чрезвычайно тревожным является то, что доля первобеременных среди подростков, которым производится аборт, составляет лишь немногим более половины (50,6% среди 15–19-летних), а это означает, что у 49,4% девушек беременность прерывается повторно. Среди 15–17-летних повторнобеременные составили 30,6%, и даже среди раннего подросткового контингента (до 14 лет) 7,2% (в 2008 – 5,7%) девочек прерывали уже повторную беременность. ...

Дикке Г.Б.