Акушерство и Гинекология №1 / 2025
Профилактика преэклампсии низкомолекулярными гепаринами
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет», Новосибирск, Россия
Преэклампсия является осложнением беременности из группы «больших» акушерских синдромов, которое занимает одно из основных мест среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В этой связи остро стоит вопрос профилактики данного состояния. При выявлении высокого риска развития преэклампсии беременной назначается прием ацетилсалициловой кислоты с 12-й по 36-ю неделю беременности. Данный метод является единственным разрешенным на данный момент способом профилактики преэклампсии, не считая дополнительного приема добавок кальция теми пациентками, которые потребляют недостаточное его количество. К сожалению, эти методы профилактики имеют ограниченную эффективность. Одним из перспективных методов профилактики преэклампсии является использование низкомолекулярных гепаринов.
Заключение: Изученные данные об изменениях в системе гемостаза при преэклампсии, точках воздействия низкомолекулярных гепаринов на патогенез и этиологию преэклампсии и их эффективности в профилактике данного осложнения беременности могут дать основание для дальнейшего исследования вопроса эффективности низкомолекулярных гепаринов в профилактике преэклампсии и внедрения этого метода в рутинную клиническую практику.
Вклад авторов: Серов В.Н. – редактирование статьи; Пасман Н.М. – редактирование статьи, анализ представленных литературных данных; Письмак М.А. – сбор и анализ литературных данных, написание статьи; Вагнер Ю.Н. – редактирование статьи, анализ представленных литературных данных.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Серов В.Н., Пасман Н.М., Письмак М.А., Вагнер Ю.Н.
Профилактика преэклампсии низкомолекулярными гепаринами.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 12-17
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.234
Преэклампсия (ПЭ) – грозное осложнение беременности и послеродового периода, которое возникает у 2–5% беременных женщин [1]. Ежегодно от этого осложнения погибают около 70 000 женщин, что составляет 10–15% всех случаев материнской смертности. Перинатальная смертность представляет еще более удручающую картину: около 500 000 младенцев погибают из-за ПЭ у матери, что составляет 20–25% всей перинатальной смертности [2]. Важным аспектом данной патологии является ее потенциальная предотвратимость при своевременном выявлении групп высокого риска развития этого заболевания и его профилактике.
Возникновение этого осложнения связано с наличием факторов риска и генетической предрасположенностью. Прямым этиологическим фактором на данный момент ученые считают нарушение процесса инвазии трофобласта и неполное ремоделирование спиральных артерий матки, что приводит к нарушению перфузии плаценты и выделению в кровоток матери провоспалительных и антиангиогенных белков. Это, в свою очередь, вызывает эндотелиальную дисфункцию и активацию сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, что обусловливает клинические проявления ПЭ [3–9].
Изменения в системе гемостаза при преэклампсии
Беременность является состоянием физиологической гиперкоагуляции, являющимся приспособительной реакцией для преодоления последствий кровопотери в родах. Происходит повышение уровней фибриногена и других факторов свертывания крови и снижение уровня антикоагулянтов (протеинов С и S и антитромбина III) [7, 10]. Переход от состояния физиологической гиперкоагуляции к протромботическому состоянию, развивающемуся при ПЭ, обусловлен множеством факторов. Так, у пациенток с ПЭ выявляют повышенный уровень тканевого фактора, который является активатором внешнего пути свертывания крови, и ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), который блокирует фибринолиз [11].
ПЭ связана с повышенной скоростью образования тромбина, обеспечивающего трансформацию фибриногена в фибрин. Он также активирует тромбоциты и эндотелиальные клетки. В общем, при ПЭ нарушено нормальное функционирование тромбоцитов; они находятся в состоянии гиперактивации, которое увеличивает их агрегацию и является маркером протромбогенного состояния [11, 12]. Агрегаты тромбоцитов повышают выработку растворимой fms-зависимой тирозинкиназы-1 (sFlt-1); это усугубляет эндотелиальную дисфункцию и воспаление при ПЭ [11].
Гипоперфузия плаценты, вызванная неполной трансформацией спиральных артерий, вызывает ишемические и реперфузионные повреждения, которые могут порождать тяжелый окислительный стресс. Он развивается из-за дисбаланса между количеством образованных и нейтрализованных окислителей. Обнаружено, что никотинамидадениндинуклеотидфосфоксидаза (NADPH-оксидаза), которая катализирует образование свободных радикалов супероксида, имеет более высокую активность в плаценте пациенток с ПЭ. Этот факт позволяет предположить, что плацента при ПЭ вырабатывает больше супероксида. Напротив, изоформа NADPH-оксидазы NOX4, которая защищает сосуды, подавлена в ворсинчатой ткани плаценты у пациенток с ПЭ. Активность ксантиноксидазы, которая использует кислород в качестве акцептора электронов для генерации активных форм кислорода, также выше в плазме и клетках цитотрофобластов пациенток с ПЭ, по сравнению с женщинами с нормальной беременностью [11].
Интактный эндотелий, выстилающий просвет сосудов, имеет антикоагулянтную и антитромботическую активность, поскольку покрыт защитным слоем протеогликанов, называемым гликокаликсом. Окислительный стресс и провоспалительные цитокины приводят к потере гликокаликса эндотелием, что вызывает повышение его проницаемости, снижение биодоступности оксида азота и простагландина (вазодилататоры), адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к его поверхности и отложению фибрина [11]. В месте повреждения сосуда происходят агрегация тромбоцитов и их адгезия к субэндотелиальному матриксу, образуется тромб. Этот тромб стабилизируется фибрином, который образуется из фибриногена, расщепляемого тромбином. Когда достигается гемостаз, полимеры фибрина лизируются плазмином и происходит восстановление кровотока в ранее поврежденном сосуде. Как гемостаз, так и фибринолиз достигаются в результате последовательных ферментативных реакций с участием множества факторов свертывания и фибринолиза [11].
При ПЭ наиболее частыми изменениями со стороны системы гемостаза являются