Профилактика заболеваний, ассоциированных с дефицитом витамина D у детей: анализ рекомендаций Эндокринного общества (2024)

Проблема дефицита витамина D является актуальной для системы здравоохранения как с медицинской, так и с экономической точки зрения. В статье представлен обзор разделов клинических рекомендаций по применению витамина D Эндокринного общества (Endocrine Society) 2024 г., связанных с педиатрической практикой. Рассматриваются положения экспертных рекомендаций, касающиеся профилактики заболеваний, ассоциированных с дефицитом витамина D в период беременности и в возрастной группе от 1 года до 18 лет, проведено сравнение с отечественными клиническими рекомендациями. Согласно мнению экспертов Эндокринного общества, в данных группах нет необходимости в определении содержания витамина D для проведения профилактики дефицита, предложен эмпирический подход с использованием средневзвешенной профилактической дозы.

Введение

Проблема диагностики, лечения и профилактики заболеваний, связанных с дефицитом витамина D, остается одной из актуальных проблем медицины. Это обусловлено, с одной стороны, эпидемиологическими особенностями: дефицит витамина D является наиболее распространенным микронутриентным дефицитом во всех возрастных группах по всему миру, с другой стороны, расширением представлений о роле витамина D в организме [1–5]. В последние годы появились новые научные данные о метаболизме витамина D, механизмах его действия, генетическом полиморфизме, наличии неклассических метаболитов, расширена группа заболеваний, потенциально связанных с дефицитом витамина D [6–10].

Метаболизм и механизм действия витамина D

Витамин D поступает в организм с пищей в форме витамина D₂ (эргокальциферол) и витамина D₃ (холекальциферол), а также синтезируется в коже из 7-дегидрохолестерола под воздействием ультрафиолетовых лучей. Далее для формирования активной формы витамина D происходят 2 этапа гидроксилирования (присоединение OH-группы): сначала в печени с образованием 25-гидроксихолекальциферола (25(OH)D), а затем в почках, где синтезируется 1,25-дигидроксихолекальциферол (1,25(OH)₂D) – кальцитриол. Все процессы гидроксилирования происходят с участием ферментов гидроксилаз (CYP2R1 и CYP27B1). Таким образом, как синтезированный, так и поступивший с пищей витамин D подвергается метаболическим процессам в организме, в конечном итоге образуется наиболее активная форма – кальцитриол (1,25(OH)₂D). Экспрессия гидроксилаз контролируется паратиреоидным гормоном (ПТГ). Паращитовидные железы реагируют на колебания уровня кальция в сыворотке крови и в ответ на его низкие уровни вырабатывают и секретируют ПТГ, который помимо прочего увеличивает экспрессию CYP2R1 и CYP27B1 и запускает синтез кальцитриола. Этот процесс необходим для поддержания концентрации кальция в крови в узком диапазоне, что является критическим для многочисленных ферментативных реакций, мышечных сокращений и передачи межнейронных сигналов, сформированных эволюционно [6–8].

Биологическое действие кальцитриола опосредовано через рецепторы витамина D, которые присутствуют в большинстве тканей и клеток организма, что указывает на его многочисленные физиологические процессы, не связанные с метаболизмом костей.

Согласно современным представлениям, витамин D реализует свое действие через 2 системы. Первая система включает циркулирующий кальцитриол, вырабатываемый клетками почечных канальцев, который действует как гормон, регулирующий обмен кальция и фосфора: усиливает всасывание кальция и фосфатов из кишечника, способствуя их отложению в костной ткани и поддержанию ее минерализации. Вторая система включает внутриклеточный кальцитриол, вырабатываемый в периферических клетках-мишенях, отвечает за внутрикринную/паракринную сигнальную систему и геномные эффекты, опосредованные рецептором кальцитриола к витамину D. Эти эффекты зависят от уровня витамина D (кальцитриола) в тканях и клетках, способствуя различным многосистемным функциям [7, 8].

На сегодняшний день знания о патологиях, связанных с дефицитом витамина D, вышли за рамки классических представлений и продолжают активно пополняться. Традиционно рассматривается негативное влияние дефицита витамина D на кальций/фосфорный обмен и состояние костной системы. Дефицит витамина D приводит главным образом к нарушению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте, вторичному гиперпаратиреозу, остеопорозу. В последние годы дефицит витамина D ассоциируется с повышенной восприимчивостью к ряду инфекционных заболеваний, в частности к туберкулезу [11] и инфекциям дыхательных путей [12, 13]. Поддержание адекватной концентрации 25(OH)D способствует снижению риска инфекций и модулированию воспалительных процессов [11–13]. Кроме того, витамин D играет важную роль в профилактике хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет 1 и 2 типов (СД1 и СД2), онкологические заболевания и аутоиммунные расстройства [9, 14–18].

Клинические рекомендации Эндокринного общества (2024) по применению витамина D для профилактики заболеваний

Интенсивное накопление научных данных о многофункциональной роли витамина D стало основанием для очередного пересмотра существующих клинических рекомендаций. В 2024 г. группа экспертов Эндокринного общества представила практическое руководство (Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline) по применению витамина D для профилактики заболеваний, потенциально связанных с дефицитом данного витамина [3, 4]. Рекомендации являются согласованным решением полидисциплинарной группы клинических экспертов, специализирующихся на проблеме дефицита витамина D, с участием специалистов, связанных с систематическими обзорами литературных данных и методоло...

Латышев О.Ю., Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Самсонова Л.Н.