Прогностическое значение саркопении у пациентов с ХБП

Цель исследования. Изучить прогностическую роль саркопении у пациентов с ХБП.
Материал и методы. В исследование включены 79 пациентов с установленным диагнозом ХБП и ГБ или ИБС. СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI. Верифицировали диагноз ХБП в соответствии с рекомендациями KDIGO, диагноз «саркопения» – в соответствии с рекомендациями EWGSOP. Прогрессированием ХБП считали увеличение стадии ХБП в течение года. Конечными точками считали наличие любого сердечно-сосудистые события, в т.ч. коронарного вмешательства, и/или смерть пациента. Для статистической обработки полученных данных использовали язык R-программного обеспечения RStudio (пакеты psych, epiR, ggplot2, dplyr).
Результаты. Средний возраст пациентов составил 74,97±8,27 года, у 34,2% пациентов выявлена ХСН, у 40,5% пациентов было выявлено прогрессирование ХБП, из них 20,3% пациентов имели саркопению. Была выявлена прямая обратная достоверная взаимосвязь прогрессирования ХБП и наличия у пациентов саркопении (p-value: 0,043). Было зарегистрировано 23 конечные точки. У пациентов с саркопенией наблюдалась тенденция к повышению уровня ИЛ-18 и ИЛ-6 и снижению уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Тем не менее не было выявлено различий в уровнях ИЛ-18 и ИЛ-6 у пациентов с саркопенией и без. Полученные данные демонстрируют, что при среднем уровне значения log ИЛ-18, равном 4,7, его увеличение на 1 приводит к увеличению log ИЛ-6 на 0,23. Логит-регрессионная модель и изучение OR показали, что на риск возникновения изучаемых конечных точек наибольшим образом оказывает влияние уровень ИЛ-18. Риск развития конечных точек повышается в 5,76 раза при наличии у пациентов с ХБП высокого уровня ИЛ-18.
Заключение. Таким образом, можно заключить, что для пациентов с ХБП и саркопенией большее прогностическое значение, по-видимому, оказывает противовоспалительная система интерлейкинов.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) является серьезной проблемой здравоохранения в мире. Распространенность ХБП достаточно велика: например, в западных популяциях составляет 10–15% [1]. ХБП охватывает все возрастные группы пациентов: от молодых пациентов, чаще имеющих только одно заболевание сопряженное с ХБП, до коморбидных и полиморбидных пациентов старших возрастных групп, хрупких пациентов, пациентов с саркопенией. И наибольшая распространенность ХБП выявлена у пожилых пациентов, что связано не только с возрастом, но и, по всей видимости, с хроническим воспалением и гипоксий, участвующих в патофизиологическом механизме многих хронических заболеваний (ХБП, хроническая сердечная недостаточность [ХСН], саркопения и пр.) [2].

Известно, что «естественное старение» приводит к постепенному стойкому снижению СКФ за счет ишемии в перфузионных зонах клубочковых и перитубулярных зонах капиллярных сетей (необратимые изменения), а также к альбуминурии из-за снижения реабсорбции и/или деградации альбумина в проксимальном отделе (обратимые изменения), что является предиктором прогрессирования ХБП. Распространенность на ранних стадиях ХБП плохо изучена и колеблется от 5 до 9% и достигает 37% при терминальной стадии ХБП. Наличие саркопении у пациентов с ХБП коррелирует с большей заболеваемостью и смертностью, особенно вследствие увеличения сердечно-сосудистых осложнений [7, 8].

Сердечно-сосудистые заболевания широко изучены и достаточно распространены у пациентов с ХБП [9, 10]. Данные, полученные в результате обсервационных исследований, регистрируют высокую смертность пациентов с ХБП вследствие сердечно-сосудистых осложнений [11–13].

К основным причинам смертности пациентов с ХБП относятся такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и аритмии [14]. Также изучено и доказано негативное влияние на развитие сердечно-сосудистых событий изменения уровня СКФ у пациентов с ХБП [15].

Известно, что ХБП может выступать в роли как причины, так и следствия сердечно-сосудистых событий. Роль саркопении для пациентов с ХБП остается не до конца неизученной.

Целью исследования стало изучение прогностической роли саркопении у пациентов с ХБП.

Материалы и методы

Структура исследования

Исследование проведено в соответствии с правилами ICH GCP на базе ГБУЗ «ГП № 6 ДЗМ». Длительность исследования составила 3 года (2016–2018). В течение месяца было проанализировано 1000 амбулаторных карт пациентов в возрасте 50 лет и старше, имевших сердечно-сосудистые заболевания и обратившихся на прием к врачу-терапевту/ВОП, вне зависимости от цели обращения, из них отобрано 337 карт с верифицированным диагнозом ХБП. В дальнейшем участвовать в исследовании согласились 115 пациентов, соответствовали критериям включения и исключения только 79 из них (табл. 1).

Методы обследования

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) в соответствии с Национальными рекомендациями по ХБП [16].

Верифицировали диагноз ХБП в соответствии с рекомендациями KDIGO [17]:

• наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных дважды (временной интервал между исследованиями не менее 3 месяцев);
• выявленное снижение СКФ (>60 мл/мин/1,73 м2), альбуминурия или любые другие клинические маркеры повреждения почки подтверждены на протяжении 3 месяцев;
• СКФ сохраняется <60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от динамики других маркеров;
• диагностированы необратимые маркеры (признаки) структурных изменений почки при прижизненном морфологическом исследовании или лучевой визуализации.

Наблюдение за пациентами проводилось в течение 3 лет, были оценены конечные точки и прогрессирование ХБП. Прогрессированием ХБП считали увеличение стадии ХБП в течение года, конечными точками – наличие любого сердечно-сосудистые события, в т.ч. коронарного вмешательства, и/или смерть пациента.

Верифицировали диагноз ХСН в соответствии с национальными рекомендациями [18].

С целью анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) проводилась биоимпедансметрия (биоимпедансметр с программным обеспечением ABC-02 «Медасс»).

По величине реактивной составляющей импеданса рассчитывалась величина основного обмена.

Верификация диагноза саркопении в соответствии с рекомендациями EWGSOP [19]:

Низкая мышечная масса.

Снижение индекса массы скелетной мускулатуры (ИМСМ) для женщин ≤6,76 кг/м2, для мужчин ≤10,76 кг/м2.

ИМСМ=общая масса скелетной мускулатуры тела (кг)/ рост2 (м) по данным биоимпедансометрии.

Низкая мышечная сила.

Снижение силы хвата кисти для мужчин <30 кг, для женщин <20 кг по данным динамометрии (электронный динамометр Camry EH101).

...

А.В. Соколова, Д.О. Драгунов, Г.П. Арутюнов, В.М. Митрохин