Прогностическое значение статуса регионарных лимфатических узлов при местнораспространенном раке желудка после проведенного неоадъювантного лечения

Обоснование: Рак желудка (РЖ) остается одним из ведущих диагностируемых злокачественных новообразований. Почти 70% пациентов с РЖ диагностируются на местнораспространенной стадии с неблагоприятным прогнозом [1]. В последние годы серии рандомизированных клинических исследований, таких как MAGIC, FLOT, PRODIGY, RESOLVE, последовательно подтвердили эффективность неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) в терапии местнораспространенного РЖ. Таким образом, НАХТ является предпочтительным вариантом для пациентов с местнораспространенной стадией [2–6]. В настоящее время система стадирования ypTNM (AJCC) является наиболее широко используемым инструментом для оценки прогноза у пациентов с РЖ после НАХТ [7]. Стадия ypN зависит от количества метастатически пораженных лимфатических узлов, и на точность ее определения может повлиять забор (диссекция) недостаточного количества лимфатических узлов. Кроме того, несколько исследований показало, что увеличение количества удаленных лимфатических узлов имеет корреляцию с лучшим прогнозом заболевания [8]. Также было показано, что соотношение лимфатических узлов (LNR, доля метастатически измененных лимфатических узлов от количества всех удаленных лимфатических узлов) является более точным предиктором прогноза у пациентов с раком желудка, перенесших радикальную гастрэктомию [9–13]. Однако имеется ограниченное количество сведений о прогностической ценности индекса LNR у пациентов с местнораспространенным РЖ после проведения НАХТ.
Цель исследования: оценка прогностической значимости индекса LNR у пациентов с местнораспространенным РЖ после проведения НАХТ.
Материалы и методы: В нашем ретроспективном исследовании были собраны данные 210 пациентов с местнораспространенным РЖ, перенесших радикальное хирургическое лечение после НАХТ в СПб ГБУЗ ГКОД в период с 2020 г. по настоящее время. Показаниями к периоперационной терапии при РЖ являются клинические стадии заболевания сT3-4aNлюбоеM0 или сT3–4aN+M0, оцененные с помощью КТ и эндоскопической ультрасонографии [14]. У всех пациентов была произведена оценка состояния регионарных л/у по данным морфологического исследования: оценены количество исследованных л/у, количество пораженных л/у и рассчитано отношение пораженных к исследованным л/у, умноженное на 100, – индекс LNR. Далее было определено оптимальное пороговое значение (cut-off) индекса LNR, оказывающее значимое влияние на ВБП больных, – данный показатель составил >7,14.
Выводы: Наше исследование показало, что высокий индекс LNR (>7,14) был значимо связан с ухудшением безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, перенесших периоперационную химиотерапию и радикальную гастрэктомию. Соотношение метастатических регионарных лимфатических узлов (LNR) можно использовать в качестве независимого прогностического фактора у пациентов с резектабельным РЖ.

Введение

Неоадъювантная химиотерапия с последующим радикальным хирургическим лечением может значительно улучшить прогноз пациентов с местнораспространенным раком желудка (РЖ). Несколько рандомизированных клинических исследований показали, что 3-летнее время до прогрессирования заболевания (ВДП) у пациентов с РЖ, перенесших периоперационную терапию в сочетании с хирургическим лечением, составило 59,4–66,3% [3–6, 15–16]. Однако прогноз пациентов с раком желудка, получающих неоадъювантную химиотерапию (НАХТ), крайне неоднороден.

Система стадирования pTNM стала стандартным инструментом оценки прогноза у пациентов с местнораспространенным РЖ без неоадъювантной терапии. В настоящее время не существует единого стандартного прогностического инструмента для пациентов с РЖ, проходящих неоадъювантную терапию, но по аналогии с послеоперационным стадированием в клинике наиболее широко используется система стадирования ypTNM [7]. Однако неоадъювантная терапия – это метод лечения, появившийся в последние годы. Система стадирования ypTNM была предложена на основе относительно небольших серий исследований, в отличие от стадирования pTNM, которое было протестировано на большой выборке пациентов в течение длительного времени. Стадия ypT может отражать только глубину инвазии первичной опухоли, но не может оценить влияние ответа опухоли на НАХТ с точки зрения прогноза. Неоадъювантная терапия может привести к регрессу метастазов в лимфатических узлах, а количество удаленных интраоперационно лимфатических узлов нередко составляет менее 15, что может привести к большой погрешности при использовании системы ypN для оценки прогноза [17, 18]. Таким образом, точность стадирования ypTNM в определении прогноза недостаточна. В связи с этим некоторые исследователи стремились использовать гематологические показатели, морфологию процесса и другие факторы заболевания для дополнения ypTNM-стадирования. Прогностические гематологические индексы в основном были связаны с оценкой системного воспаления и нутритивного статуса. В исследованиях показано, что увеличение воспалительных индексов, таких как соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, соотношение тромбоцитов к лимфоцитам и лимфоцитов к моноцитам, связано с ухудшением прогноза у пациентов с раком желудка, получающих НАХТ [19–22]. Кроме того, уровень гемоглобина и нутритивный индекс также являются предикторами прогноза у пациентов с раком желудка после НАХТ [20, 23, 24]. Морфологические факторы риска (периневральная, сосудистая инвазия, регресс опухоли TRG) также обладают прогностической значимостью: лимфососудистая и периневральная инвазии после предоперационного лечения рака желудка приводят к худшим результатам выживаемости [25]. TRG определяется как остаточная (резидуальная) опухоль, доля исходной опухоли в первичном очаге, что является одним из важнейших показателей оценки эффективности после неоадъювантной терапии [26]. TRG значительно коррелирует с прогнозом у пациентов с местнораспространенным раком после НАХT. Метаанализ, включающий 3145 пациентов, показал, что у пациентов с хорошим патоморфологическим ответом наблюдалось значительное улучшение общей выживаемости по сравнению с теми, у кого патоморфоза не было, или он был незначительный после проведенной неоадъювантнуой терапии при РЖ [27]. Улучшение стадирования ypTNM сосредоточено на поиске альтернативных индексов для стадирования ypT и ypN. Для улучшения стадирования ypT исследователи из Китая определили ypTV (остаточный объем опухоли) как π*(диаметр опухоли/2)2*глубина инвазии опухоли и обнаружили, что стадирование ypTV было независимым прогностическим фактором в соответствии с пороговыми значениями ypTV у 253 пациентов с раком желудка после НАХТ. Пациенты с объемом опухоли 0–3,0, 3,1–6,0, 6,1–10,0, 10,1–19,0, ≥19,1 см3 были определены...

Беляк Н.П., Кутукова С.И., Смирнова Н.В., Андросова А.В., Мгарь Е.А., Варанкина А.А., Ксанаева Л.А., Пелипась Ю.В., Орлова Р.В.