Прогноз дилатации мочеточника при операциях с использованием уретерального кожуха у больных уролитиазом

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью, подвергшихся эндоскопическим вмешательствам с использованием мочеточникового кожуха путем разработки прогностической модели дилатации непредстентированного мочеточника. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 180 пациентов с камнями в почках до 20 мм. Больные были разделены на две группы: в первой (I) группе (n=79) применялся мочеточниковый кожух 12/14 Ch, у пациентов второй (II) группы (n=101) использовался мочеточниковый кожух 10/12 Ch. В I группе 48 (60,8%) пациентам выполнена микроперкутанная нефролитотрипсия (микро-ПНЛ) и 31 (39,2%) – трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛТ), в группе II – 42 (41,6%) и 59 (58,4%) больных подверглись соответствующим вмешательствам. Обязательным критерием включения было отсутствие предстентирования мочеточника в анамнезе. На этапе предоперационной диагностики за 60 мин до рентгенологического исследования пациент однократно принимал внутрь 80 мг фуросемида для улучшения визуализации верхних мочевыводящих путей. После цифрового преобразования данных компьютерной томографии и построения 3D-структуры верхних мочевыводящих путей при помощи программы обработки изображений DICOM «RadiAnt DICOM Viewer» осуществлялась визуальная оценка мочеточника для исключения значительных девиаций и стриктур. Производилось измерение ширины мочеточника в трех контрольных точках: в пиелоуретеральном сегменте, на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделе. Анализу подвергалось число случаев успешной установки мочеточникового кожуха и число повреждений стенки мочеточника по классификации, предложенной O. Traxer и A. Thomas (2012). Построение прогноза успешной установки мочеточникового кожуха проводилось с помощью ROC-анализа. Результаты. В группе I успешная установка уретеральных кожухов отмечена у 37 (46,8%) пациентов, в группе II – у 84 (83,2%) больных. У остальных 42 (53,2%) и 17 (16,8%) пациентов соответственно размещение кожуха 12/14 Ch и 10/12 Ch было невозможно вследствие значительного сопротивления тканей и высокого риска травматического повреждения. Средние значения диаметра мочеточника в физиологических сужениях при успешной установке кожуха 12/14 Ch составили 2,0±0,1 мм, при невозможности установки –1,2±0,4 мм (р<0,05). В группе пациентов с использованием мочеточникового кожуха 10/12 Ch аналогичные показатели отмечались при 1,6±0,1 мм и 1,2±0,5 мм соответственно (р<0,05). При проведении ROC-анализа диагностическая эффективность прогностической модели при использовании кожухов 12/14 Ch и 10/12 Ch подтверждена высокими показателями AUC=0,925 (95% CI: 0,871–0,98) и 0,944 (95% CI: 0,89–0,97) соответственно. Общее число повреждений мочеточника составило 35 (44,3%) и 40 (39,6%) наблюдений при использовании кожухов соответственно 12/14 Ch и 10/12 Ch. При этом осложнения I степени наблюдались у 24 (30,4%) пациентов первой группы и у 31 (30,7%) второй, травматические изменения II степени выявлены у 10 (12,7%) и 9 (8,9%) больных соответственно (р>0,05). Лишь у 1 (1,3%) пациента при установке кожуха 12/14 Ch определено повреждение стенки мочеточника III степени. Заключение. Предложенная методика измерения поперечного сечения мочеточника позволяет прогнозировать успех установки кожуха в верхние мочевыводящие пути на этапе предоперационного планирования. Вероятность беспрепятственного проведения мочеточникового кожуха 10/12 и 12/14 Ch при диаметре мочеточника в физиологических сужениях более 1,6 и 2 мм соответственно составляет 95%. Установка мочеточникового кожуха является безопасной процедурой, а большинство осложнений относятся к первой и второй степеням градации повреждения мочеточника.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, а доля больных уролитиазом в профильных отделениях достигает 30–40% [1]. Последние десятилетия ознаменовались бурным научно-техническим прогрессом в урологии, что привело к разработке и совершенствованию аппаратов для контактной литотрипсии, а также эндоскопического оборудования для удаления мочевых конкрементов [2, 3]. Современным общемировым трендом в оперативном лечении больных МКБ является сокращение доли дистанционной литотрипсии за счет увеличения числа эндоскопических вмешательств, обладающих высокой эффективностью при низком уровне осложнений и обеспечивающих сокращение сроков нахождения в стационаре вследствие быстрого периода восстановления больного после операции [4].

На современном этапе технологический прогресс происходит по пути совершенствования гибких эндоскопов и уменьшения калибра инструментария для чрескожной хирургии уролитиаза, что привело к созданию одноразовых фиброуретеронефроскопов и появлению микронефроскопа. Применение этих современных инструментов в лечении больных с камнями почек подразумевает использование мочеточниковых кожухов, необходимых для поддержания низкого внутрилоханочного давления и оптимальной температуры промывной жидкости, а также улучшения элиминации фрагментов и обеспечения хорошей визуализации за счет повышения прозрачности оптической среды. Помимо положительных эффектов размещение мочеточникового кожуха имеет и негативные последствия, к которым относят вероятность повреждения стенки мочеточника и риск образования в нем стриктур [5–7].

Невозможность первичной установки кожуха в интактные верхние мочевыводящие пути варьируется в диапазоне 5,9–36,7% [8–11, 18, 26]. Для повышения успеха этого пособия, а также с целью снижения количества осложнений разработаны методики, преимущественно направленные на расширение верхних мочевыводящих путей перед операцией. К ним относят предстентирование, пероральный прием альфа-адреноблокаторов, баллонную и фармакологическую дилатацию мочеточника [12–15].

В настоящее время существуют методы измерения диаметра мочеточника в его нижней трети с целью предсказания исхода лечения пузырно-уретерального рефлюкса [16, 17]. Технологии достоверного прогнозирования успешности установки кожуха в интактный мочеточник отсутствуют.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных МКБ, подвергшихся эндоскопическим вмешательствам с использованием мочеточникового кожуха путем разработки прогностической модели дилатации непредстентированного мочеточника.

Материалы и методы. Дизайн исследования предполагал участие 180 пациентов с камнями почек до 20 мм на базе клиники урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и включал два этапа – предоперационную диагностику и интраоперационное исследование. Больные были разделены на две группы. В первой (I) группе (n=79) применялся мочеточниковый кожух 12/14 Ch, у пациентов второй (II) группы (n=101) использовался кожух 10/12 Ch.

В первой группе 48 (60,8%) пациентам выполнена микроперкутанная нефролитотрипсия (микро-ПНЛ) и 31 (39,2%) – трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛТ), в группе II 42 (41,6%) и 59 (58,4%) больных подверглись соответствующим вмешательствам.

Обе категории больных не имели статистических различий по полу, возрасту, индексу массы тела, количеству и размеру камней.

Критериями включения являлись возраст старше 18 лет, наличие камня почки до 20 мм, отсутствие предстентирования мочеточника в анамнезе или предшествующей операции, прием альфа-адреноблокаторов, а также наличие уровня скорости клубочковой фильтрации более 90 мл/мин.

Критериями невключения установлены беременность, острые инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних мочевыводящих путей, отсутствие функции почки на стороне поражения, нарушение свертывающей системы крови, а также несогласие больного участвовать в исследовании.

На этапе предоперационной диагностики за 60 мин до рентгенологического исследования пациент однократно принимал внутрь 80 мг фуросемида. Далее выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием по ста...

Протощак В.В., Орлов Д.Н., Паронников М.В., Карпущенко Е.Г.