Прогнозирование приращения плаценты при ее предлежании

Беременность при предлежании плаценты сопряжена с высоким риском неблагоприятных исходов, прежде всего – с развитием массивных кровотечений, что во многом обусловлено приращением предлежащей плаценты.
Цель. Определить прогностически значимые факторы риска приращения плаценты при ее предлежании.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен анализ историй родов пациенток с предлежанием плаценты. Сравнивались данные анамнеза, исходы родов, объем кровопотери у пациенток с приращением предлежащей плаценты (n=117) и с предлежанием плаценты без приращения (n=268).
Результаты. При предлежании плаценты в 30,4% случаев имело место приращение плаценты, из них в 44,8% случаев оно связано с наличием рубца на матке. Среди пациенток с приращением плаценты были выше паритет беременностей (р=0,039) и число родов (р=0,001). При абдоминальном родоразрешении в 29,9% случаев имели место акушерские кровотечения. У пациенток с приращением плаценты объем кровопотери был в 3 раза выше по сравнению с родильницами без приращения предлежащей плаценты (р 0,001). Наиболее прогностически значимым в отношении приращения плаценты при ее предлежании является наличие рубца на матке после операции кесарева сечения (чувствительность – 93,2%, специфичность – 76,5%).
Заключение. Акушерские кровотечения при предлежании плаценты относятся к группе высокого риска по развитию массивного кровотечения. Наличие рубца на матке, более двух родов в анамнезе, родоразрешение в сроке ≥36,5 недель являются прогностическими критериями приращения плаценты у беременных с предлежанием плаценты.

В последнее десятилетие в 1,5 раза увеличилось число беременных с предлежанием и приращением плаценты, которые относятся к группе риска по развитию массивных акушерских кровотечений и оказывают существенное влияние на материнскую заболеваемость и смертность [1, 2].

В настоящее время доказано, что с увеличением числа абдоминальных родов в анамнезе женщины возрастает риск приращения плаценты, при этом данная патология в 75–90% сочетается с предлежанием плаценты. В последнем десятилетии в мировой практике наблюдается увеличение показателя послеродовых кровотечений с 6,1 до 8,3%. Показатели материнской заболеваемости после послеродовых кровотечений увеличились с 0,18 до 0,23% [3].

Существует множество теорий, которые рассматривают патогенез приращения плаценты с разных позиций. Наиболее распространенная постулирует о значимости гипоксического фактора со сниженным сосудистым компонентом рубцовой ткани на матке, что в какой-то степени объясняет широкую распространенность данной патологии среди женщин, которым было ранее выполнено кесарево сечение [4]. В большинстве публикаций и отчетов о клинических случаях приращения плаценты отмечается тесная связь этой патологии с наличием рубца на матке после кесарева сечения и формированием маточной аневризмы в области нижнего сегмента. При этом имеются убедительные доказательства прямой связи увеличения частоты случаев приращения плаценты с увеличением частоты кесарева сечения [5].

Часто послеродовые кровотечения ассоциируются с предлежанием и приращением плаценты. Несмотря на внедрение высокотехнологичных и новых методов гемостаза у беременных с предлежанием и приращением плаценты, возможны случаи массивных кровопотерь, заканчивающиеся гистерэктомией [6]. Многие придерживаются точки зрения, что на современном этапе не существует оптимального метода для управления тяжелым послеродовым кровотечением [7]. Поэтому актуальность профилактики массивных кровотечений при предлежании и приращении плаценты сохраняется, так как частота «near miss» («почти упущенных», или выживших) на порядок превышает число умерших, состояние здоровья которых характеризуется соматической и психической заболеваемостью [8].

Цель исследования: определить прогностически значимые факторы риска приращения плаценты при ее предлежании.

Материалы и методы

Проведено бицентровое ретроспективное контролируемое исследование. Методом сплошной выборки проведен анализ историй родов пациенток (n=385) с предлежанием плаценты за период 2013–2019 гг. Сравнивались данные анамнеза, исходы родов, объем кровопотери у пациенток с приращением предлежащей плаценты и с предлежанием плаценты без приращения. Среди исследуемых с приращением предлежащей плаценты было 30,4% (117/385) беременных. По глубине инвазии оно было следующим: accreta – 50,4% (59/117), increta – 48,7% (57/117), percreta – 1,7% (2/117).

Критерии включения: беременность с предлежанием плаценты. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования, аномалии развития половых органов.

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с помощью пакетов SAS 9.2, STATISTICA 10 и SPSS-20. Проверку распределения вариационных рядов проводили с использованием критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Распределения значений переменных в сравниваемых группах отличалось от нормального. Материал представлен как медиана (Ме) и интерквартильный размах в виде 25% и 75% процентилей –

Ме (Q1; Q3), а также в абсолютных значениях и процентах (доли). Для парного сравнения лабораторных данных использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. При сравнении долей применяли критерий χ2. Выявление среди независимых переменных (лабораторные и клинические данные) предикторов приращения (зависимая переменная/отклик), оценку их прогностической ценности и построение моделей проводили с помощью методов «деревья классификации», ROC-анализа и логистической регрессии. Нулевая гипотеза отвергалась с учетом поправки на множественность сравнения [9].

Результаты

Сравнение беременных при предлежании с приращением плаценты и без такового показало наличие статистически значимых различий клинических показателей. Возраст беременных сравниваемых групп не отличался. Среди беременных...

Баринов С.В., Медянникова И.В., Тирская Ю.И., Безнощенко Г.Б., Кадцына Т.В., Лазарева О.В., Биндюк А.В., Неустроева Т.Н., Степанов С.С.