Прогнозирование риска развития отдаленных осложнений при синдроме такоцубо

Аннотация. В последние годы активно изучается течение отдаленного периода синдрома такоцубо (СТ), так как у большинства пациентов, несмотря на восстановление фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), сохраняются жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Цель – на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных построить модели прогноза риска развития осложнений в отдаленном периоде у больных, перенесших СТ.
Материал и методы. В исследование вошли 60 пациентов с СТ. В остром периоде заболевания (7–14 дней) выполнялось стандартное клинико-лабораторное обследование, оценивалась эндотелиальная функция методом периферической артериальной тонометрии (ПАТ) до и после ментального стресс-теста (МСТ). Через 1 год пациентам выполнялись стандартное клиническое обследование, ЭхоКГ с применением методики speckle-tracking, осуществлялся забор крови для определения уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) и циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК), ПАТ до и после МСТ. Выраженность симптомов ХСН оценивалась по шкале ШОКС. Алгоритмы оценки риска развития осложнений были построены путем медико-математического моделирования с использованием метода деревьев классификации; многофакторный анализ проводился методом бинарной логистической регрессии с пошаговым включением признаков.
Результаты. Наиболее часто СТ у обследованных пациентов провоцировался негативным стрессом, случаев развития заболевания на фоне позитивных переживаний не было. При построении ROC-кривых и однофакторном анализе предикторами прогрессирования ХСН и сниженной деформации ЛЖ через 1 год оказались показатели, отражающие наличие эндотелиальной дисфункции. Построены модели прогноза риска прогрессирования ХСН (чувствительность 81,1%), низких параметров деформации ЛЖ (чувствительность 95,5%) и летального исхода (чувствительность 96,5%) через 1 год от дебюта СТ.
Заключение. Информация о предикторах прогрессирования ХСН и летального исхода в отдаленном периоде заболевания у больных с СТ и возможность их прогнозирования с помощью моделей риска позволит более целенаправленно рекомендовать терапию пациентам при выписке из стационара.

ВВЕДЕНИЕ

Термин «синдром такоцубо» (в переводе с японского «ловушка для ловли осьминога») был введен в Японии Sato H. et al. в 1990 г. [1]. К этому времени коллективом авторов было описано уже пять случаев данного синдрома, который развивался у пациентов на фоне стрессовой ситуации и сопровождался транзиторной акинезией верхушки левого желудочка (ЛЖ) в сочетании с гиперкинезией базальных сегментов с последующим восстановлением систолической функции ЛЖ в сроки от нескольких недель до 3 мес [2].

Встречаемость синдрома такоцубо (СТ) точно неизвестна, однако, согласно различным регистрам, его распространенность среди пациентов, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) в США и Европе, составляет около 2% [3].

Наиболее частым триггером, провоцирующим СТ, выступает стресс, возникающий на фоне отрицательных эмоциональных реакций на различные жизненные ситуации: смерть близкого человека, ссоры и разводы и т.д. Однако описаны случаи СТ, развивающегося и при положительных переживаниях (так называемое счастливое сердце – happy heart): юбилеях, свадьбах внуков, денежных выигрышах и т.п. Помимо эмоциональных причин, СТ может провоцироваться так называемыми физическими триггерами: обострением соматического заболевания, медицинским вмешательством, наркозом, применением лекарственных препаратов и другими факторами. При этом, по данным литературы, в 11–28% случаев не удается установить тот или иной пусковой фактор, вызвавший развитие СТ [4].

По клинической картине и изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ) СТ напоминает ОКС, в связи с чем в 2018 г. в экспертном документе по СТ были представлены обновленные международные диагностические критерии заболевания InterTAK [1].

Что же касается патофизиологических механизмов СТ, то они продолжают изучаться. Ключевыми факторами в развитии СТ считают прямое кардиотоксическое действие на миокард избытка катехоламинов, спазм коронарных микрососудов, вегетативный дисбаланс, оксидативный стресс, воспалительные и метаболические нарушения в миокарде [1, 5].

СТ чаще описывается как доброкачественное заболевание, однако внутригоспитальные осложнения в его остром периоде в большинстве случаев являются жизнеугрожающими, и их частота, согласно данным литературы, колеблется в широком диапазоне: острая сердечная недостаточность – 12–45% случаев, обструкция выходного тракта ЛЖ – 10–25%, митральная регургитация – 14–25% и др. [4, 6, 7].

В последние годы активно изучается течение отдаленного периода заболевания, так как у большинства пациентов, перенесших СТ, несмотря на восстановление фракции выброса (ФВ) ЛЖ, сохраняются жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности (ХСН): одышка, сердцебиения, снижение качества жизни. Оказалось, что и отдаленная летальность у пациентов с СТ сравнима с больными, перенесшими ОКС, составляя ~5,6% пациентов в год, а частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в целом достигает 9,9% [4]. Необходимо отметить, что информации о факторах, предрасполагающих к развитию осложнений в отдаленном периоде, в литературе крайне мало [3, 10]. Принимая во внимание довольно высокий процент осложнений у больных с СТ в отдаленном периоде, представляется важным выявление предикторов неблагоприятного течения заболевания с целью их своевременной коррекции.

Цель исследования – на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных построить модели прогноза риска развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде у больных, перенесших СТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено контролируемое когортное клиническое исследование базе ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Протокол исследования соответствует положениям Хельсинкской декларации, был одобрен локальным этическим комитетом (протокол от 11.11.2020 № 8). Всеми участниками было подписано добровольное информирование согласие.

Критерием включения в исследование был верифицированный на основании международных критериев InterTAK (согласительный документ EOK 2018 г.) диагноз СТ [1]. По протоколу в исследуемую группу было включено 60 пациентов с СТ, чей средний возраст составил 65,5±13,4 лет, из них 55 (91,7 %) женщин (табл. 1).

На первом этапе, в остром периоде заболевания (7–14 дней от его начала) пациентам с СТ выполнялось стандартное обследование: анализировались особенности клинической картины заболевания, результаты лабораторно-инструментальных методов обследования (биохимический анализ крови, клинический анализ крови, электрокардио­графия, эхокардиография, коронаровентрикулография, периферическая артериальная тонометрия на аппарате EndoPAT 2000 до и после ментального стресс-теста). Выраженность симптомов ХСН на догоспитальном (ретроспективно) и госпитальном этапе оценивалась по шкале ШОКС (оценка клинического состояния при ХСН) в модификации В.Ю. Мареева от 20...

Д.С. Евдокимов, В.С. Феоктистова, А.П. Семенова, С.А. Болдуева, С.Л. Плавинский