Терапия №6 / 2022
Прогнозирование тромботических и геморрагических событий у больных, госпитализированных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России
Аннотация. В настоящее время встречаются лишь единичные сообщения об информативности традиционных шкал риска тромбозов и кровотечений у больных новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19 при наличии ковид-ассоциированной коагулопатии.
Цель – оценить предиктивную способность общепринятых шкал прогнозирования тромбозов и кровотечений на когорте больных НКИ COVID-19, разработать собственную предиктивную шкалу тромбозов.
Материал и методы. Работа выполнена на базе Центра для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией ПСПбГМУ им. И.П. Павлова: ретроспективно были проанализированы медицинские карты 945 человек, госпитализированных в Центр с 1 ноября 2020 г. по 5 марта 2021 г., верифицированы случаи госпитализации, сопровождавшиеся тромботическими и геморрагическими событиями. Для определения эффективности прогнозирования развития этих осложнений до их возникновения все обследованные на момент поступления были оценены по общеизвестным шкалам вероятности тромбозов и кровотечения.
Результаты. Было выявлено 27 тромботических и 44 геморрагических события, все они регистрировались у пациентов с тяжелым течением инфекции. По итогам анализа точности и полноты прогнозирования тромбозов у больных с НКИ COVID-19 наиболее предпочтительной выглядела шкала IMPROVEDD (AUC=0,83). При оценке геморрагических шкал наибольшая AUC выявлена у шкалы ATRIA (0,92). Наиболее значимыми параметрами, ассоциированными с тромботическими событиями, стали степень тяжести заболевания, степень распространенности изменений по данным КТ, тип антицитокиновой терапии, уровни Д-димера и прокальцитонина. AUC разработанной шкалы тромбозов составила 0,92, что было значимо больше, чем у лучших традиционных моделей.
Заключение. Общеизвестные шкалы прогнозирования тромботических событий имеют недостаточную предиктивную точность у больных НКИ COVID-19, что делает актуальной задачу разработки специальной шкалы тромбозов. Предложенная нами шкала тромбозов превосходит традиционные шкалы по этим характеристикам, однако требует проспективной валидации на широкой выборке пациентов с НКИ COVID-19.
ВВЕДЕНИЕ
Новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19 чревата не только развитием дыхательной недостаточности вследствие вирусного поражения легких, но и ковид-ассоциированной коагулопатии, характеризующейся как тромботическими, так и геморрагическими событиями [1].
Одним из важных патогенетических компонентов терапии НКИ в соответствии со множеством международных руководств по ведению таких больных является применение антикоагулянтной терапии [2, 3]. Однако авторы рекомендаций в большинстве своем предпочитают использование профилактического режима антитромботической терапии, уточняя, что лечебный режим может быть избран по решению лечащего врача, а также при наличии у пациента сопутствующей или осложняющей течение НКИ патологии, требующей назначения высоких доз антикоагулянтов. Между тем в большинстве согласительных документов нет четких указаний на то, чем руководствоваться лечащему врачу в прочих ситуациях.
В отсутствие надежных научных данных об оптимальной тактике антикоагулянтной терапии у больных COVID-19 при принятии решения в клинике наиболее прагматичным представляется оценка соотношения риска тромботических и геморрагических событий у конкретного пациента [4]. Для этих целей удобно использовать соответствующие шкалы [5, 6].
В то же время встречаются лишь единичные сообщения об информативности традиционных шкал риска тромбозов и кровотечений у больных НКИ при наличии ковид-ассоциированной коагулопатии. Столь же малочисленны и попытки исследователей представить собственные шкалы такого рода. Поиск решения этих задач и стал предметом настоящего исследования.
Цель исследования – оценить предиктивную способность общепринятых шкал прогнозирования тромбозов и кровотечений на когорте больных НКИ COVID-19, госпитализированных в стационар, разработать собственную предиктивную шкалу тромбозов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на базе Центра для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России: ретроспективно были проанализированы медицинские карты 945 пациентов, госпитализированных в Центр с 1 ноября 2020 г. по 5 марта 2021 г. (табл. 1).
В первую очередь были верифицированы случаи госпитализации, сопровождавшиеся тромботическими и геморрагическими событиями. Далее для определения эффективности прогнозирования развития этих осложнений до их возникновения все обследованные на момент поступления были оценены по общеизвестным шкалам вероятности тромбозов и кровотечения, валидированных на других нозологических группах пациентов.
С целью оценки эффективности прогнозирования тромботических событий были проанализированы следующие шкалы: CHA2DS2VASc [7], WELLS [8], GENEVA [9], PADUA [10], IMPROVEDD [11]. В рамках прогнозирования геморрагических событий анализировались шкалы ATRIA [12], Glasgow-Blatchford Scale [13], HAS-BLED [14], HEMORR2HAGES [15] и ORBIT [16].
Одной из задач работы было создание собственных шкал оценки риска тромботических или геморрагических осложнений у больных НКИ. Для этого дополнительно к клиническим данным, учитывающим сопутствующую патологию, у всех больных были определены следующие лабораторные показатели: клинический анализ крови, коагулограмма (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, фибриноген), Д-димер, биохимические параметры (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрасфераза, фракции билирубина, общий белок, калий, натрий, креатинин, мочевина, глюкоза), маркеры воспалительного ответа (С-реактивный белок, ферритин, лактатдегидрогеназа, прокальцитонин). Всем участникам исследования выполнялась компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки при поступлении в стационар, а далее при изменении клинической ситуации (усугублении дыхательной недостаточности, подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, присоединении бактериального или микотического компонента пневмонии).
Градации степени тяжести НКИ COVID-19 представлены в таблице 2 и соответствуют действовавшим на тот момент временным методическим рекомендациям (ВМР) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 9 (26.10.2020) [17].
Распространенность патологического процесса в легких, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, оценивалась по данным КТ органов грудной клетки (табл. 3) и также соответствовала действующим на тот момент ВМ...
