Программа снижения остаточного (резидуального) риска развития сосудистых осложнений: проект R3i (the Residual Risk Reduction Initiative). Часть II. Методы коррекции

Одной из основных задач по снижению остаточного риска в рамках проекта R3i является определение методов коррекции выявленных модифицируемых факторов остаточного риска.

1. Немедикаментозные методы коррекции остаточного риска. Изменение образа жизни служит первым и наиболее важным шагом в снижении остаточного риска развития сосудистых осложнений у пациентов. Вмешательства этой категории относятся к немедикаментозным методам коррекции и, в отличие от лекарственного вещества с определенным механизмом действия, оказывают положительное влияние практически на все факторы остаточного риска. В то же время, несмотря на кажущуюся простоту рекомендаций, изменение образа жизни является наиболее трудновыполнимой задачей для пациента и требует несравнимо больших усилий, чем соблюдение режима приема лекарственных препаратов. Из современных рекомендаций по питанию у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) следует особо отметить употребление ѡ‑6 и ѡ‑3-жирных кислот, которое, как показано в контролируемых испытаниях, привело к снижению частоты развития повторных сердечно‑сосудистых осложнений (ССО) [1]. В целом выполнение рекомендаций по питанию пациентами с ожирением способствовало снижению артериального давления (АД) и коррекции атерогенной дислипидемии, даже в отсутствие снижения массы тела [2]. В последние годы появились новые данные о взаимосвязи факторов питания и уровней воспалительных и липидных биомаркеров. В одно из таких исследований были включены члены семей пациентов с ИБС, включенных в спонсируемое NHLBI исследование FIT (Heart Family Intervention Trial for Heart Health) (n=501, средний возраст 48 лет) [3]. В начале и через 1 год исследования у испытуемых была проведена стандартизированная оценка эффективности диеты с помощью вопросника, измерены уровни липидов, высокочувствительного
С‑реактивного белка (вч‑СРБ) и липопротеинсвязанной фосфолипазы‑A2 (Lp‑PLA2) в плазме крови. Результаты были представлены с учетом возраста, расы, пола, курения, образования, семейного анамнеза ИБС, физической активности, индекса массы тела, приема гиполипидемической терапии. По результатам исследования было установлено, что увеличение ежедневного употребления фруктов или овощей на расчетную единицу связано со снижением уровня вч‑СРБ на 0,1 мг/л (p=0,03). Увеличение употребления ѡ‑3-жирных кислот на 1 г/сут коррелировало со снижением уровня вч‑СРБ на 0,2 мг/л (p=0,04). Увеличение приема полиненасыщенных жиров на 1 г/сут приводило к изменению уровня Lp‑PLA2 на 0,4 нг/мл (p=0,02). Уменьшение приема насыщенных жиров было взаимосвязано со снижением уровней общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП; p<0,05). Исследователи сделали вывод, что увеличение употребления фруктов, овощей и ѡ‑3-
жирных кислот было независимо связано со снижением уровней биомаркеров воспаления. Значимые изменения липидного профиля наблюдались у свободно живущих членов семей пациентов с ИБС при незначительных изменениях диеты, независимо от массы тела или приема гиполипидемической терапии.

Уровень и регулярность физической активности у пациентов с сердечно‑сосудистыми заболеваниями
(ССЗ) и/или сахарным диабетом (СД) 2‑го типа также были предметом изучения в крупных эпидемиологических исследованиях [1]. Так, было установлено, что у пациентов с СД 2‑го типа увеличение физической активности достоверно связано со снижением смертности. Регулярная физическая активность приводила к снижению инсулинорезистентности, улучшению гликемического контроля, липидного профиля, даже если масса тела при этом не снижалась [4].

Особо следует отметить важность коррекции психоэмоционального состояния пациентов. Депрессия
и другие психоэмоциональные расстройства препятствуют эффективному взаимодействию врача и пациента. Например, установлено, что депрессия является предиктором кардиальных осложнений и смерти у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Частично прогностический риск развития депрессии у пациентов с ИБС может быть объяснен низкой приверженностью к лечению [5].

2. Медикаментозные методы коррекции остаточного риска. Одним из основных направлений деятельности по снижению риска развития сосудистых осложнений в проекте R3i является изучение методов медикаментозной терапии.

Терапия ингибиторами ГМК‑КоА редуктазы, безусловно, занимает первое место среди других методов
лечения дислипидемии. Однако, как известно из механизма действия этих препаратов, терапия статинами не позволяет полностью устранить риск развития сосудистых осложнений, вызванный повышением уровней триглицеридов (ТГ) и снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) [6]. Например, объединением исследователей гиполипидемической терапии (The Cholesterol Treatment Trialists) был проведен проспективный мета‑анализ данных о 18 686 пациентах с СД в 14 рандомизированных исследованиях с применением терапии статинами [7]. По результатам этого мета‑анализа было установлено, что у пациентов с исходным уровнем ТГ >2,0 ммоль/л по сравнению с уровнем ТГ ≤1,4 ммоль/л количество тяжелых ССО было увеличено на 25%. Отметим, что
при этом пациенты получали одну и ту же ...0,05).>

Зубарева М.Ю., Сусеков А.В.