Проявления и методы коррекции гипогонадизма у мужчин

03.07.2015
724

Период гормонофобии подходит к своему закату. Как и все эффективные методы терапии, заместительная гормональная терапия претерпела период критики, запретов, боязни, борьбы.

В настоящее время этот вид терапии все чаще занимает свое достойное место в арсенале практикующих врачей. К сожалению, в нашей стране его применение все еще сталкивается с большим сопротивлением, но накопленные к настоящему времени опыт и знания позволяют увидеть положительные долгосрочные перспективы применения этого эффективного метода.

В ХХ в. медицина справилась с инфекционной заболеваемостью и смертностью, что наряду с бурным развитием фармацевтических технологий, методов диагностики и оперативного лечения позволило значительно увеличить продолжительность жизни. Вместе с тем появились понятия «возраст-ассоциированные заболевания», «метаболический синдром» (МС), «гипогонадизм», что определило задачи, стоящие перед медициной ХХI века: их профилактику и сохранение качества жизни. Анализ изменений, происходящих в организме человека с возрастом в первую очередь указывает на выраженное снижение секреции гормонов, сопровождающее старение. В первую очередь это касается половых гормонов, а именно, проблемы развития гипогонадизма.

Ни для кого не секрет, что максимально активен, успешен, красив, здоров и сексуален человек в молодости, в то самое время, когда уровень его половых гормонов максимально высок и сбалансирован. С определенного возраста их уровень начинает снижаться, что неминуемо приводит к быстрому прогрессированию «возраст-ассоциированных заболеваний», ухудшающих качество и продолжительность жизни современного человека.

К ним относятся:

  1. Ожирение.
  2. Артериальная гипертензия (АГ).
  3. Ишемическая болезнь сердца.
  4. Сахарный диабет (СД) 2 типа.
  5. Остеопороз.
  6. Деменция и болезнь Альцгеймера.
  7. Подагра.
  8. Ряд других тяжелых состояний, которые, как правило, сопровождаются андрогенным дефицитом, т.е. гипогонадизмом (инсулинорезистентность – ИР, МС, неопластические процессы и др.).

Дефицит тестостерона (гипогонадизм) у мужчин – патологическое состояние, характеризующееся функциональной недостаточностью яичек, которо сопровождается снижением уровня общего тестостерона (Тобщ) в крови менее 12 нмоль/л и/или свободного тестостерона – менее 250 пмоль/л в сочетании с характерными клиническими проявлениями. Это состояние может быть результатом поражения яичек (первичный гипергонадотропный гипогонадизм) или патологией гипоталамо-гипофизарной системы (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм) и имеет врожденную или приобретенную природу. Переоценить роль тестостерона в организме человека практически невозможно. Достаточно взглянуть на рис. 1.

Сниженный уровень основного анаболического гормона тестостерона неминуемо приводит к ряду метаболических изменений и в большинстве случаев – к увеличению массы тела или ожирению. По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение – это «эпидемия XXI века».

По оценкам ВОЗ, в 2005 г. избыточную массу тела в мире имели приблизительно 1,6 млрд взрослых людей (в возрасте старше 15 лет), а 400 млн имели ожирение. К 2015 г. примерно 2,3 млрд взрослых людей будут иметь избыточную массу тела и более 700 млн – ожирение, т.е. каждый второй человек на Земле. Даже в среде обывателей эта проблема больше не воспринимается как эстетическая, не говоря уже о профессиональной среде. Жировая ткань – это метаболически активная часть человеческого организма, которая вырабатывает огромное количество биологически активных веществ, гормонов и ферментов (рис. 2). Данный схематичный рисунок показательно демонстрирует высокую метаболическую активность и потенциальные последствия данной активности адипоцитов.

Во многих работах продемонстрирована тесная связь между ожирением, андрогенным дефицитом,ИР, СД 2 типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями, эректильной дисфункцией (ЭД) и многими другими патологическими состояниями, развивающимися у мужчин.

В частности, в исследовании Tromso Study наглядно продемонстрировано наличие гипогонадизма у 100% мужчин, участников исследования, окружность талии (ОТ) которых превышала 102 см (рис. 3).

В этом же исследовании была выявлена четкая связь между уровнем Тобщ в плазме крови и различными проявлениями МС, включая сердечно-сосудистые заболевания и СД типа 2 .

МС – патологический симптомокомплекс, включающий в себя метаболические и гормональные нарушения. Согласно критериям IDF (International Diabetes Federation, 2006), диагноз МС ставят при наличии центрального ожирения (ОТ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин) и как минимум двух из нижеперечисленных факторов: уровень триглицеридов ≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или нормальный уровень триглицеридов на фоне соответствующей терапии; уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <40 мг>

Не менее интересными выглядят данные другого исследования, где показано, что т.н. психосоматические проявления могут манифестировать гораздо раньше, чем выявляемые лабораторные подтверждения гипогонадизма (рис. 4). Данные результаты подчеркивают необходимость внимательно проводить сбор анамнеза у таких пациентов, что в сочетании с другими методами обследования (лабораторно-инструментальными и клиническими) поможет в постановке правильного диагноза и в дальнейшем в выборе эффективной схемы лечения для каждого пациента.

В 2005 г. было проведено исследование, целью которого было определение связи между уровнем Тобщ в сыворотке, чувствительностью тканей к инсулину и митохондриальной функцией у мужчин (рис. 5). Результаты исследования показали, что низкий уровень тестостерона напрямую связан с неблагоприятным метаболическим профилем и является предиктором развития СД 2 типа, вызывая или поддерживая нарушение функции митохондрий, приводящее к развитию ИР у мужчин.

Таким образом, очевидно, что гипогонадизм часто связан с такими патологическими состояниями, как ожирение, АГ, ИР, ишемическая болезнь сердца, СД 2 типа, деменция, МС и многое другое. Именно поэтому в современных рекомендациях, в т. ч. и в рекомендациях Европейской Ассоциации Урологов (EAU – European Association of Urology, 2012), к состояниям, при которых рекомендуют определять уровень Тобщ, относятся:

  1. Задержка полового развития.
  2. Маленькие яички.
  3. Бесплодие, мужской фактор.
  4. Уменьшение роста волос на теле.
  5. Гинекомастия.
  6. Снижение тощей массы тела и силы мышц.
  7. Висцеральное ожирение.
  8. Остеопороз, переломы.
  9. Снижение полового влечения.
  10. ЭД.
  11. Уменьшение числа ночных эрекций.
  12. Горячие «приливы».
  13. Изменения настроения, усталость, раздражительность.
  14. Расстройства сна.
  15. МС.
  16. ИР, СД 2 типа.
  17. Когнитивные нарушения.

Лечение

Множество работ с высоким уровнем доказательности демонстрируют выраженную эффективность и безопасность использования препаратов тестостерона для коррекции андрогенного дефицита на фоне МС и различных его компонентов, таких как СД 2 типа, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, АГ и др.

В качестве демонстрации эффективности долгосрочного использования андрогенов в лечении компонентов МС у мужчин с гипогонадизмом можно представить результаты длительного наблюдения за пациентами, которым 1 раз в 3 месяца проводили внутримышечную инъекцию тестостерона ундеканоата 1000 мг (4 мл) и оценивали ряд показателей до и после начала терапии, таких как уровни Тобщ, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП, триглицеридов, глюкозы натощак, гликозилированного гемоглобина (HbAlc), С-реактивного белка (С-РБ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и АД.

Анализ полученных результатов продемонстрировал следующее: при восстановлении физиологических значений Тобщ уровень общего холестерина снизился с 7,29±1,03 до 4,87±0,29 ммоль/л (или с 281,6±39,8 до 188,12±11,31 мг/дл; р<0,0001), уровень ЛПНП снизился с 4,24±1,07 до 2,84±0,92 ммоль/л (или с 163,79±41,44 до 109,84±35,41 мг/дл; р<0,0001), уровень триглицеридов снизилсяс 3,14±0,58 до 2,16±0,13 ммоль/л (или с 276,16±51,32 до 189,78±11,33 мг/дл; р<0,0001) и уровень ЛПВП повысился со 145±0,46 до 1,52±0,45 ммоль/л (или с 56,17±17,79 до 58,85±17,51 мг/дл; р<0,0001).

Кроме того, было отмечено достоверное снижение уровней систолического и диастолического АД, глюкозы крови, С-РБ, АЛТ, АСТ и HbAlc (р<0,0001).

Из вышеизложенного очевидно, что длительная терапия препаратами тестостерона благоприятно сказывается на коррекции компонентов МС, снижает кардиоваскулярные риски и эффективно воздействует на нарушение углеводного обмена. Все это, несомненно, повышает качество жизни пациентов, улучшает эмоциональный фон, увеличивает физическую и сексуальную активность, а также способствует ликвидации ожирения. Результаты этого исследования были опубликованы совсем недавно, в октябре 2013 г., однако данное исследование является далеко не единственной работой, оценившей взаимосвязь гипогонадизма и его последствий с сопутствующими заболеваниями.

По данным Многолетнего Массачусетского исследования (MMAS – Massachusetts Male Aging Study), в котором изучались вопросы старения мужчин, было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона является независимым фактором риска развития ИР и СД типа 2. Помимо этого в 2002 г. были опубликованы данные другого исследования (Тhe Rotterdam Study), показавшего наличие обратной связи между уровнем тестостерона в крови и риском развития атеросклероза у мужчин.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Moscow Study), проведенное российскими учеными с 2005 по 2008 г. с участием 184 пациентов выявило положительную динамику в отношении антропометрических и биохимических показателей у мужчин с МС и гипогонадизмом на фоне терапии тестостероном ундеканоатом. Принципиально отметить, что эффективность использования препаратов тестостерона максимальна тогда, когда данный вид терапии, как и любой другой, сопровождается соблюдением принципов правильного питания на фоне включения в режим дня физической активности.

Сегодня на российском рынке представлены препараты тестостерона в виде инъекций, геля и капсул. Тестостерона ундеканоат в капсулах не подвергается первичному печеночному метаболизму, т.к. всасывается и распределяется в лимфатической системе, минуя печень, не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действий.

Там же, после гидролиза тестостерона ундеканоата тестостерон попадает в системный кровоток и оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты – дигидротестостерон и эстрадиол, которые обусловливаютие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Таким образом, тестостерона ундеканоат сохраняет свою активность при пероральном применении. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3–4 часа. Исходя из фармакокинетики, обоснованным режимом дозирования тестостерона ундеканоата является 2-кратный прием в течение суток. Исходя из собственного опыта, мы считаем, что тестостерона ундеканоат в капсулах является достаточно мягким препаратом и эффективен только в случаях начальных и минимальных проявлений возрастного андрогенного дефицита, но в монотерапии недостаточен.

Внутримышечные инъекции эфиров тестостерона также являются широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Положительной стороной этих препаратов является хорошая эффективность и длительность терапевтического действия. Эфиры тестостерона для внутримышечных инъекций условно можно разделить на «коротко действующие» (смесь различных эфиров тестостерона), которые применяют 1 раз в 2–3 недели и пролонгированный тестостерона ундеканоат, интервалы между инъекциями которого составляют в среднем 8–14 недель. Трансдермальный путь введения тестостерона (в виде геля) позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и дигидротестостерона. К тому же, терапию с использованием пластырей и геля в случае необходимости можно легко прервать. Тестостерон в виде геля может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами тестостерона.

Помимо гормональной заместительной, активно используется гормоностимулирующая терапия с использованием хорионического гонадотропина человека. Этот вид лечения традиционно воспринимается как необходимый компонент терапии, направленной на стимуляцию или поддержание сперматогенеза (как правило, в сочетании с препаратами, содержащими фолликулостимулирующий гонадотропин). Однако хорионический гонадотропин человека также может использоваться как в моно-, так и в комплексной терапии (с препаратами тестостерона) для коррекции андрогенного дефицита.

Однако, говоря о заместительной терапии препаратами тестостерона, особенно когда речь идет о пожилом возрасте, нельзя ограничиваться одной лишь компенсацией гипогонадизма. Известно, что в процессе старения происходят следующие процессы:

  1. Снижение способности тканей к восстановлению
  2. Уменьшение их эластичности
  3. Повышение жировой инфильтрации
  4. Клеточная атрофия
  5. Снижение тонуса гладкой мускулатуры
  6. Уменьшение количества коллагеновых волокон
  7. Ухудшение кровоснабжения органов
  8. Дегенерация нервных окончаний – возрастная полиневропатия

Если рассматривать старение как совокупность вышеперечисленных процессов, становится очевидным, что для достижения наилучших результатов в лечении гипогонадизма как возраст-ассоциированного заболевания, требуется комплексная терапия, включающая в себя компоненты т.н. «квартета здоровья».

Компонентами «квартета здоровья», одинаковыми по степени значимости, являются:

  1. Гормональная терапия (прежде всего, заместительная гормональная терапия гипогонадизма).
  2. Поддержание физиологического уровня витамина D.
  3. Терапия незаменимыми жирными кислотами: омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК).
  4. Тиоктовая (а-липоевая) кислота.

Компоненты «квартета здоровья» являются частью комплексной метаболической терапии, которая основана на патогенетических механизмах клеточного старения и развития тех патологических состояний, которые обсуждаются в данной статье.

Таким образом, гормональная терапия своевременно выявленного гипогонадизма у мужчин в совокупности с «квартетом здоровья» способна не только существенно улучшить качество жизни, нивелируя избыточную массу тела или ожирение, возвращая трудоспособность, сексуальную активность, приводя тело к более совершенному виду, увеличивая мышечную массу и улучшая качество кожи, что повышает самооценку, улучшает психосоматическое состояние, избавляет мужчину от таких жизнеугрожающих состояний, как ИР, СД 2 типа, АГ, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение, стеатогепатоз, МС, ЭД и многое другое и продлевает ему жизнь.

Данный вид терапии является не только безопасным и эффективным, но и патогенетическим, что делает его терапией выбора, т.к. воздействие на причину всегда более целесообразно, чем борьба с последствиями.

З.Ш. Павлова, к.м.н., сотрудник МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова; С.Ю. Калинченко, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии ФПК МР РУДН; А.А. Камалов, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, Директор университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова; Ю.А. Тишова, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН; Л.О. Ворслов, к.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФПК МР

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь