Путь создания эффективной системы профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В, в акушерстве и неонатологии

В данной статье описан международный опыт организации профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В (СГВ), и скрининговые программы по профилактике СГВ-инфекции в акушерстве и неонатологии. Выделяют две ключевые национальные стратегии: оценка факторов риска и скрининг. Начиная с 1996 г., когда впервые были созданы первые клинические рекомендации в профилактике СГВ-инфекций с применением оценки факторов риска, и до сих пор ряд стран, таких как Великобритания и Нидерланды, придерживаются этой стратегии. Программа скрининга используется в Соединенных штатах Америки, Канаде, Италии, Франции, Германии, с 2020 г. – и в Российской Федерации. В отечественных клинических рекомендациях указаны основные этапы алгоритма диагностики пациенток для выявления носительства СГВ и предотвращения передачи микроорганизма от матери плоду. Несмотря на эффективность скрининговой программы, в отечественной нормативно-правовой документации существует ряд ограничений и неточностей, 
в том числе связанных с маршрутизацией пациентов, преаналитическим этапом диагностики и 
ведением пациенток при многоплодной беременности.
Нами была проанализирована отечественная нормативно-правовая документация, регламентирующая профилактику СГВ-инфекций в акушерстве и неонатологии, и определены рекомендации для усовершенствования отечественной скрининговой программы.
Проведенный нами анализ международного опыта и отечественной нормативно-правовой документации был учтен при написании обновленных версий клинических рекомендаций и подготовки практических рекомендаций для специалистов лабораторной диагностики.
Заключение: Для эффективной и результативной борьбы с СГВ-инфекциями в акушерстве и неонатологии необходимо разработать клинические рекомендации, в которых будут подробно указаны все этапы и нюансы профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В, для снижения неонатальной заболеваемости, инвалидизации и смертности, повышения демографических показателей.

Вклад авторов: Григорян И.Э. – концепция и дизайн исследования, проведение обзора литературы, анализ данных, написание текста; Припутневич Т.В. – концепция и дизайн исследования, анализ данных, редактирование; Долгушина Н.В. – концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Кан Н.Е. – концепция и дизайн исследования, анализ данных, редактирование; Николаева А.В. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Шабанова Н.Е. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Григорян И.Э., Припутневич Т.В., Долгушина Н.В., 
Кан Н.Е., Николаева А.В., Шабанова Н.Е. Путь создания эффективной 
системы профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В, 
в акушерстве и неонатологии.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 59-67
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.216

Стратегическим направлением работы службы охраны материнства и детства в обеспечении демографической безопасности страны следует считать снижение неонатальной и младенческой смертности и детской инвалидности [1]. В Российской Федерации первое место в структуре перинатальных потерь занимают дыхательные нарушения различного типа (48,9–19,9%), второе – пороки развития (21,5–13,3%), третье инфекционные процессы (5,3%). Внутриутробные инфекции составляют 65,6% в структуре причин перинатальной смертности. При этом мертворождаемость от инфекций достигает 16% [2]. По данным зарубежной литературы, внутриутробное инфицирование новорожденных составляет 27–36%, из которых более 60% детей рождаются преждевременно. Запоздалая диагностика и, как следствие, неадекватная антимикробная терапия, а также отсутствие программ профилактики неонатальных инфекций, часто приводят к дальнейшему распространению инфекции у новорожденных и/или к развитию генерализованных форм [3–5].

К инфекционным заболеваниям новорожденных, которые приводят к длительной госпитализации, чрезмерным затратам ресурсов здравоохранения и к инвалидизации и летальным исходам, относятся пневмония, менингит, энтероколит и сепсис. С конца XX в. и до настоящего времени большинство отечественных и зарубежных ученых отмечают, что основным возбудителем внутри­утробной инфекции является стрептококк группы В (СГВ, S. agalactiae). По данным метаанализа Оксфордской академии (2017), 18% всех беременных женщин являются носителями СГВ и 60–75% из них имеют данный микроорганизм в родовых путях к моменту родоразрешения [6].

S. agalactiae является представителем микробиоты кишечника и мочеполовой системы, и в подавляющем большинстве случаев такое носительство носит бессимптомный характер. В 50–60% случаев новорожденные инфицируются S. agalactiae во время родов от матери, причем при естественных родах инфицированность максимальная и составляет более 65% [7].

Эволюция программы профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В, в акушерстве и неонатологии. Мнение профессиональных сообществ

Внедрение управленческих мер для профилактики неонатальных СГВ-инфекций, берет начало с 1996 г., когда Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) совместно с Американской академией педиатрии (AAP) и Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG), впервые опубликовали клинические рекомендации по данной теме [8].

В клинических рекомендациях впервые были определены необходимость взятия вагино-ректального мазка у пациентки для проведения диагностики на носительство СГВ и следующие факторы риска внутриутробного инфицирования плода:

• преждевременные роды (<37 недель);
• лихорадка в родах выше 38°С;
• излитие околоплодных вод более 18 ч;
• в анамнезе – рождение ребенка с СГВ-инфек­цией;
• выявление СГВ-бактериурии в течение настоящей беременности.

Диагностика СГВ-носительства проводилась только для пациенток, у которых установлен один или несколько факторов риска, и им при выявлении носительства рекомендована антибиотико­профилактика в родах [8].

В 2002 г. клинические рекомендации были обновлены [9] с учетом данных многоцентрового ретроспективного когортного исследования, проведенного CDC. В данном исследовании отмечено, что эффективность скрининга беременных женщин выше на 50%, по сравнению с риск-ориентированным подходом и селективной диагностикой в родах [10].

В 2010 г. клинические рекомендации вновь были пересмотрены, и в них были включены алгоритмы тактики врача акушера-гинеколога по ведению пациенток с преждевременными родами и/или с преждевременным разрывом плодных оболочек и алгоритмы тактики врача-неонатолога для вторичной профилактики раннего неонатального сепсиса, вызванного стрептококком группы В. Также в диагностику СГВ-носительства включены молекулярно-генетические исследования с применением тестов амплификации нуклеиновых кислот и мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) для быстрой диагностики в родах [11].

В 2017 г. представители CDC, AAP, ACOG и других международных организаций пересмотрели рекомендации по профилактике СГВ 2010 г. AAP пересмотрели рекомендации по уходу за новорожденными, а ACOG представили современные данные по акушерской тактике при ведении пациенток с СГВ-носительством. В данных клинических рекомендациях были представлены вопросы эпидемиологии, микробиологии, патогенеза заболевания и стратегии лечения ранней и поздней неонатальной СГВ-инфекции. Акушерский протокол ведения беременных, родильниц и рожениц имеется в резолюции комитета ACOG № 782 «Профилактика стрепто­кокковых заболеваний с ранним началом у новорожденных» [12]. Этот клинический отчет одобрен АCOG в июле 2019 г., и его следует рассматривать как клиническое руководство ACOG.

Программа профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В: международный опыт

В мировой практике существуют различные скрининговые программы по профилактике СГВ-инфекции в акушерстве и неонатологии. Распространенность СГВ-носительства среди б...37>

Григорян И.Э., Припутневич Т.В., Долгушина Н.В., Кан Н.Е., Николаева А.В., Шабанова Н.Е.