Пути повышения качества лечения больных хронической сердечной недостаточностью при хронической болезни почек

Обсуждаются эпидемиология и прогностическое значение хронической болезни почек при хронической сердечной недостаточности и подходы к лечению этих больных.

Общепринятая концепция нейрогормональной активации как основы патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН) предполагает важную роль почки в метаболизме ключевых медиаторов (ангиотензин II, альдостерон, натрийуретические пептиды). Кроме того, именно почка
занимает центральное место в регуляции обмена натрия и воды и, следовательно, параметры системной гемодинамики зависят от состояния ее функции не в меньшей степени, чем от сократительной способности миокарда левого желудочка [1]. Наряду с хорошо известным феноменом “застойной” почки, появление признаков которого почти всегда отражает тяжесть ХСН, изменение почечной функции у этих пациентов нередко бывает связанным с нарушениями водно-электролитного
гомеостаза и/или ятрогенным.

Изменения мочи при ХСН, интерпретируемые в рамках феномена “застойной” почки, как правило, малодемонстративны и исчерпываются “следовой протеинурией”, иногда – уратурией; эритроцитурия и лейкоцитурия не характерны. Следует иметь в виду возможность резкого ухудшения почечной функции – нарастающей гиперкреатининемии и нередко угрожающего жизни подъема сывороточной концентрации калия, наблюдающихся у пациентов с ХСН под действием в первую очередь неадекватно примененных лекарственных препаратов (блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [PAAC] , калий-сберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты) и в отсутствие протеинурии.

ХСН всегда сопровождается дезадаптивными изменениями внутрипочечной гемодинамики: одним из наиболее типичных считают стойкое увеличение почечного сосудистого сопротивления, возникающее за счет спазма преимущественно выносящей (эфферентной) клубочковой артериолы. Констрикцию ее при относительно постоянном диаметре приносящей артериолы обеспечивают ангиотензин II, а также эффекты симпатической нервной системы, избыточная активность которой представляет собой один из фундаментальных механизмов прогрессирования поражения органов-мишеней при ХСН.

Последующее снижение почечного кровотока с одновременным увеличением давления в клубочках также может способствовать проникновению в просвет канальцев белковых молекул, главным образом альбумина, обладающего низкой молекулярной массой [2, 3].

Хорошо известны гиперпродукция при ХСН ангиотензина II и его способность индуцировать экспрессию воспалительных хемокинов, в т. ч. моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1), макрофагального воспалительного протеина-1 (MIP-1) и эндотелина-1, за счет активации одного из основных ядерных факторов транскрипции NF-kB. Эти свойства ангиотензина II определяют его провоспалительный и профиброгенный эффекты, реализующиеся в тканях-мишенях (миокард,
сосудистая стенка, почечная ткань) [4, 5]. Имеют ли значение названные “негемодинамические” эффекты ангиотензина II в развитии почечного поражения при ХСН?

Обнаруженные H. Matsusima и соавт. (2002) [6] увеличение содержания трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) – одного из основных маркеров гломерулярного повреждения – в моче больных ХСН, а также повышение концентрации эндотелина-1 и тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (TIMP-1) в плазме этих пациентов свидетельствуют в пользу существенной роли прямого повреждающего действия ангиотензина II на почечную ткань в развитии протеинурии при ХСН.

Оказалось, что в группе больных, получавших ингибиторы АПФ, величина альбуминурии и, что особенно важно, концентрация TGF-β1 в моче оказались достоверно меньше, чем у пациентов, не получавших эти препараты.

Отмеченная корреляция между экскрецией альбумина с мочой и активностью канальцевого фермента N-ацетил-β-D-глюкаминидазы свидетельствует о возможном токсическом действии экскретируемых с мочой белков на структуры почечного интерстиция, считающегося в настоящее время одним из фундаментальных механизмов почечного фиброгенеза. Морфологические изменения в почках при тяжелой ХСН могут описываться как т. н. мезангиолитическая гломерулопатия: при ее формировании, как правило, наблюдается нарастание протеинурии [7]. Вместе с тем, M. Goldfarb и соавт. (2001) [8]
указывают на возможность канальцевых изменений, индуцированных преимущественно персистирующей вазоконстрикцией микроциркуляторного русла почки, наблюдающейся при ХСН, на экспериментальной модели которой авторам удалось продемонстрировать развитие некроза эпителия
толстого колена петли Генле, спровоцированного введением индометацина.

Уязвимость почечных канальцев, находящихся в состоянии стойкой гипоперфузии, быстро достигающей степени ишемии под действием ятрогенных факторов – резкого снижения АД при применении препаратов, оказывающих антигипертензивный эффект; передозировке петлевых и тиазидовых диуретиков; неблагоприятном перераспределении тубулярного кровотока при применении ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, – одно из ведущих звеньев патогенеза быстрого ухудшения функции почек у больных ХСН. В хорошо известном исследовании SOLVD вероятность ухудшения функции почек в группе, получавшей эналаприл, была на...