Пути развития современной урологии. Что нас ждет завтра?

10.09.2019
1

Множество проблем в нашей специальности можно попытаться объединить в различные разделы, наиболее принятые из которых наука, клиническая практика (прежде всего диагностика и лечение), образование. Такие глобальные вопросы в небольшой статье весьма проблематично оценить, хотя они взаимосвязаны и взаимозависимы.

С практической точки зрения нам представляется целесообразным наметить пути развития диагностики вкупе с лечением по наиболее распространенным в нашей дисциплине заболеваниям. Не умаляя важности множества других проблем, вероятно, наиболее значимыми среди заболеваний почек остаются мочекаменная болезнь, новообразования почечной паренхимы; при заболеваниях простаты – хроническое воспаление, гиперплазия простаты, рак предстательной железы; при заболеваниях мочевого пузыря – хроническое воспаление, опухоли.

Значимость онкологических проблем очевидна, борьба с онкологическими заболеваниями приобретает наиважнейшее значение, и не случайно эта тема отражена в недавних выступлениях Президента РФ и министра здравоохранения. Разрабатывается программа мероприятий, направленная на борьбу с онкологическими заболеваниями, обсуждение программы состоялось на сессии РАН 12 ноября 2018 г. Ведущие онкологи страны Андрей Дмитриевич Каприн и Иван Сократович Стилиди представили для обсуждения национальный проект здравоохранения по теме «Борьба с онкоурологическими заболеваниями».

В государственном масштабе уже начали формироваться онкологические кластеры, предусматривающие комплекс взаимодействий разных специальностей, участвующих в совместном достижении положительных результатов: наряду с хирургическим оперативным лечением использование химио-, радио-, крио-, брахитерапии и других способов. Одним из мощнейших в нашей стране является онкологический кластер, созданный по приказу ректора Петра Витальевича Глыбочко в Сеченовском университете под руководством академика Игоря Владимировича Решетова.

Итак, что касается мочекаменной болезни: ключевую роль в ее диагностике играют лучевые методы визуализации. При этом самым точным считается мультиспиральная компьютерная томография. Новая ее методика – двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) позволяет определять состав мочевых камней, что является немаловажным в планировании того или иного способа лечения. Не менее значимы в планировании чрескожной нефролитотрипсии анатомические интраренальные особенности зоны расположения камня. В лечении мочекаменной болезни в последнее время стала использоваться ретроградная пиелолитотрипсия с помощью эндоскопов, проводимых по естественным мочевым путям. Используемый гибкий уретерореноскоп позволяет проводить контактную литотрипсию в любой из почечных чашечек и в лоханке при камнях очень высокой плотности (>1000 HU), не поддающихся ДЛТ. Цифровой гибкий уретероскоп, а в последнее время роботический ретроградный реноскоп позволяют осуществлять ретроградное интраренальное хирургическое пособие (РИРХ) не только при мочекаменной болезни, но и при других заболеваниях. Малая инвазиваность и хорошие результаты обеспечивают высокую популярность РИРХ во всем мире. В ближайшем будущем следует ожидать ее активного применения в нашей стране.

Развитие современной урологии невозможно без совершенствования способов визуализации. Получение максимально исчерпывающей информации о патологическом процессе у каждого конкретного пациента чрезвычайно необходимо не только с целью установления диагноза и определения тактики лечения, но и для планирования оперативного пособия и всех его этапов, начиная с оперативного доступа, выполнения самых важных манипуляций, достижения запланированного и завершения операции. В последние годы активное развитие находит 3D-планирование патологического процесса. Единое интегрированное из 4 фаз МСКТ изображение подвергается постпроцессинговому компьютерному моделированию с применением программы AMIRA. Точное совмещение коралловидного конкремента чашечно-лоханочной системы, паренхимы и крупных внутрипочечных сосудов на одном интегральном изображении позволяет осуществлять оптимальный перкутанный доступ к коралловидному конкременту, при котором будет пройдена наименьшая толщина паренхимы почки, не затрагивая крупные внутрипочечные сосуды. Применение комбинированных контактных литотриптеров, использование гольмиевого лазера, а в настоящее время и тулиевого позволяют осуществлять одномоментную дезинтеграцию крупных и даже коралловидных конкрементов с одновременной аспирацией фрагментов.

В 2017 г. успешно защищена докторская диссертация под названием «Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки». Убедительно доказана большая практическая значимость 3D-технологий в планировании и осуществлении операций при новообразованиях почки, коралловидном литиaзе, заболеваниях аномальной почки, гидронефрозе. Технология получения 3D-изображений органов требует подготовки IT-специалиста компьютерных технологий, совместного участия с ним в выполнении и анализе полученных 3-мерных моделей оперирующего хирурга и врача-рентгенолога. С помощью программного пакета AMIRA данные МСКТ трансформируются в наполненные объемом цветные наглядные модели почки, которые представляют как в статичном, так и в динамичном вращаемом видах и совмещают все фазы визуализации. Непревзойденная визуализация, возможность подвергать полученные модели почки подробнейшему анализу, планируя при этом операцию не только мысленно, но и визуально, стали основным достоинством разработанной методики.

Детальный анализ топографоанатомических взаимоотношений опухоли со всеми важными вне- и внутрипочечными анатомическими структурами позволяет определять операбельность или иноперабельность при местнорас­пространенном и резектабельность при локальном процессах, при планировании органосохраняющей операции. На основании 3-мерных объемных реконструкций разработана методика виртуальных операций и конкретно разных видов резекции почки. Для выбора и осуществления наиболее реального пособия операция может быть выполнена в разных виртуальных вариантах. В последние годы в компании Medical Modeling, занимающейся моделированием в медицинской сфере для выработки виртуальной стратегии пособия, проводятся WEB-треннинги с оперирующим хирургом. В Сеченовском университете компьютерное моделирование и совместное с рентгенологом и IT-специалистом обсуждение планируемой операции, а также виртуальное осуществление ее используют в последние годы в лаборатории Технопарка. Опыт показывает, что использование виртуальных операций до реального их выполнения является одним из путей развития современной оперативной урологии.

Более 8 тыс. публикаций в рецензируемых медицинских журналах в 2017 г. было посвящено раку простаты. Эра PSA продолжается, но его рутинное изучение обязательно должно быть дополнено применением более чувствительных и информативных маркеров. Диагностика рака предстательной железы совершенствуется. Оценивается значимость и достоверность новейших методов диагностики, среди которых наиболее обсуждаемая Pi-Rads-система унифицированного подхода к интерпретации МРТ предстательной железы. Результаты исследования позволяют сделать вывод о целесообразности биопсии простаты или о возможности тактики активного наблюдения. Неудовлетворенность урологов полученными результатами указывает на то, что урологи и онко­урологи должны наравне с радиологами разбираться в МРТ-изображениях, а не просто потреблять готовые заключения. Акцентируется положение о том, что диагноз рака простаты должен быть подтвержден при расширенной биопсии промежностным доступом из большого числа точек с использованием решетки для брахитерапии. Взятие материала рассчитывают по принципу 1 столбик на 1 см3 ткани. Мотивация такого большого количества вколов – существующие данные о мультифокальности РПЖ.

Среди массы способов лечения рака предстательной железы радикальная простатэктомия (предпочтительно роботическая или лапароскопическая) превалирует, хотя суждения о тактике лечения каждого конкретного больного во многих ситуациях неоднозначны.

«Золотым» стандартом хирургического лечения гиперплазии простаты до недавнего времени считалась ее трансуретральная резекция. Большие перспективы открыло внедрение «биполярной хирургии», которая позволяет исключить развитие «синдрома водной интоксикации» и фатальной кровопотери вне зависимости от длительности операции и объема железы. Большую популярность заслужила в последнее время лазерная энуклеация гиперплазии простаты. Опыт таких операций с применением гольмиевого и новейшего тулиевого лазеров свидетельствует о практически бескровном удалении аденом любых объемов и об отсутствии негативного влияния на эректильную функцию. Полученные результаты позволяют рассматривать тулиевую энуклеацию гиперплазии простаты как новый «золотой» стандарт хирургического лечения заболевания. Широкое использование лазера и клиническая разработка его в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета не только при гиперплазии простаты, но и для выполнения резекции мочевого пузыря «en block с опухолью», а также при литотрипсии и резекции почки способствовали усовершенствованию лазерной терапии путем создания нового лазерного аппарата «Уролаз», отличающегося большей мощностью и меньшей стоимостью.

Мы осознаем, что такие понятия, как тканевая инженерия, протонная терапия, принципы раннего после­операционного восстановления (ERAS, ПУВ), неоадъювантная терапия при раке простаты и раке почки, регенеративная медицина, генетические персонифицированные методики, интраоперационная навигация и др., не включены нами в настоящую статью. Заканчивая ее, не можем не назвать составную часть медицины будущего – суперкомпьютерные технологии и методы искусственного интеллекта: нейросети в онкологии. Невозможно не сказать о математических алгоритмах анализа больших объемов информации, имитирующего принципы организации коры головного, – нейросетей, которые хорошо зарекомендовали себя в анализе снимков, причем на базе как КТ, МРТ, так и гистологических изображений. Для использования этой методики необходимо персонализированное электронное ведение документации и создание базы реестра элементов изучаемой проблемы. Отдельные сообщения об использовании нейросетей в диагностике рака предстательной железы в отечественной литературе представлены диссертантом Саратовского медицинского университета, а прогностические возможности нейронной сети для предбиопсийного моделирования состояния сперматогенного эпителия у больных азоспермией было представлено на заседании секции «Репродуктивная урология» группой авторов из Санкт-Петербурга на конгрессе РОУ в 2018 г.

Проведенный экскурс в инновации довольно четко обозначил, насколько много достигла современная урология и какие векторы ее вероятного развития нас ожидают в обозримой перспективе.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь