Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

22.04.2019
111

Национальный медицинский исследовательский Центр здоровья детей, Москва

В современных литературных источниках пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) описан как ретроградное поступление мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Медико-социальное значение пузырно-мочеточникового рефлюкса трудно переоценить, т.к. данное заболевание является ведущим среди причин развития хронической инфекции мочевых путей, рефлюкс-нефропатии, хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.

Первые упоминания о ПМР

Первые упоминания о пузырно-мочеточниковом рефлюксе относят к XIX в. Возможность ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник интересовала ученых и раньше, однако впервые в 1889 г. русский ученый В.И. Земблинов в своей научной работе «К патогенезу восходящего бактериального нефрита» доказал возможность существования обратного заброса мочи в мочеточник. Эксперименты проводились на лабораторных собаках, которым трансуретрально в мочевой пузырь вводился гной и искусственно создавались условия для нарушения уродинамики. Наблюдение составляло две-три недели, после чего производилось вскрытие и исследование макро- и микроператов различных участков мочевыводящего тракта. В ходе анализа полученных данных ученый пришел к ряду важнейших выводов: поступление мочи из мочевого пузыря в мочеточник существует, именно заброс мочи является основной причиной развития пиелонефрита, воспалительные изменения в почках приводят к формированию рубцов, основным воспалительным агентом следует считать бактериальную флору.

Pozzi в 1883 г. наблюдал пузырно-мочеточниковый рефлюкс в виде ретроградного выделения мочи из мочеточника после удаления почки. В ряде научных исследований утверждалось, что ПМР в периоде новорожденности диагностируют у подавляющего числа обследованных пациентов. Так, E. Bumpus в 1924 г., проанализировав результаты 1036 цистографических исследований, сделал вывод, что ПМР выявляют не только у пациентов с уронефрологической патологией, но и у здоровых людей, включая детей.

По мере накопления клинических данных и результатов экспериментальных исследований ретроградный заброс мочи в мочеточник стали рассматривать как патологический процесс.

Анатомическое обоснование возникновения рефлюкса

Большое значение для понимания механизмов возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса имело изучение анатомии мочевых путей и пузырно-мочеточникового сегмента в частности. W. Waldeyer в 1812 г. отметил, что мышечные волокна из поверхностных слоев детрузора продолжаются на 3–4 см вдоль юкставезикулярного отдела мочеточника (муфта Вальдейра) и переплетаются с мышечным слоем мочеточника. В дистальном направлении волокна поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря сопровождают мочеточник в его подслизистой части и, расходясь веерообразно, сливаются с мышечным слоем мочеточника.

D. Beurton в 1983 г. установил, что муфта Вальдейра имеет два слоя – поверхностный и глубокий. Глубокий слой состоит из мышечных волокон, окружающих юкставезикальный, интрамуральный и подслизистый отделы мочеточника. Проксимально волокна глубокого слоя муфты Вальдейра фиксируются в тазовом отделе мочеточника, дистально – принимают участие в формировании глубокого пузырного треугольника. Поверхностный слой муфты фиксируется на 2–3 см проксимальней волокон глубокого слоя к адвентициальной оболочке мочеточника, в дистальном направлении – является связующим звеном между дистальным отделом мочеточника и детрузором.

Ю.А. Пытелем (1969), В.В. Куп-рияновым (1970) году были описаны кавернозоподобные образования в области устьев мочеточника. При кровенаполнении этих структур отмечается сдавление интрамурального отдел мочеточника и реализация запирательной функции пузырно-мочеточникового соустья. Данные структуры непосредственно связаны с замыкательным аппаратом шейки мочевого пузыря.

Морфолологические исследования 80-х гг. XX в. (Ю.А. Пытель, А.З. Винаров, В.Я. Бочаров, 1990) позволили описать мышечную структуру в области подслизистого отдела мочеточника, расположенную на 1–2 см проксимальней мочеточникового устья. Данное образование представлено мышечными волокнами детрузора, которые пластом в 5–6 мм перекидываются через мочеточник и своими краями фиксируются в мышечной оболочке мочевого пузыря. Данная структура получила название мышцы, прижимающей мочеточник.

Важная роль в реализации клапанного механизма везикоуретерального сегмента отводилась соотношению длины подслизистого отдела мочеточника к его диаметру. Значение данного соотношения впервые было описано в работах V. Polito (1972) и составляло 3:1. По мнению автора, при выполнении антирефлюксных операций именно такие пропорции следует соблюдать для воссоздания функционально активного пузырно-мочеточникового сегмента. Минимальное соотношение составляло 2:1, максимальное – 5:1. Длина подслизистой части у новорожденного – 4–5 мм, к 12 годам она составляет уже 12 мм. Деятельность всех структур, входящих в состав пузырно-мочеточникового сегмента направлена на максимально легкое прохождение мочи из мочеточника в мочевой пузырь и препятствию возникновению рефлюкса.

Дальнейшие исследования функции и строения пузырно-мочеточникового сегмента установили важную роль величины угла перехода юкставезикулярной части мочеточника в его интрамуральную часть. С возрастом угол перехода меняется от почти прямого у новорожденных, до острого у более старших детей. В этом ключе интересны исследования А.Я. Готлиба, Testut, Roliche, Mendelson, Tillaux и Disse. Ряд исследователей описывали наличие специального сфинктера в области интрамурального отдела мочеточника, по силе сопоставимый с запирательным механизмом шейки мочевого пузыря. Merkel полагал, что основная роль в реализации запирательной функции пузырно-мочеточникового сегмента принадлежит клапану, образованному складкой слизистой оболочки. По мнению А.Я. Готлиба, основным препятствием для развития рефлюкса является косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря. В то же время J.M. Smelie и D. Edwards, опираясь на данные гистологических исследований, объяснили сфинктероподобный механизм интрамурального отдела мочеточника наличием продольно направленных мышечных волокон мочеточника, переплетающихся с мышцами детрузора.

Открытия в области ПМР

Рассматривая анатомическую и гистологическую структуру пузырно-мочеточникового соустья, следует обратить внимание на интерстициальные клетки Кахаля. Впервые данные структуры были открыты в 1893 г. нейрогистологом Сантьяго Рамон-и-Кахаль (S. Ramon-i-Cajal). Автор описал клетки, расположенные в стенке желудочно-кишечного тракта и являющиеся частью интрамуральных ганглиев. Предполагалось их участие в регуляции перистальтической работы желудочно-кишечного тракта. Кроме того, обнаруженные клетки имели положительную реакцию на импрегнацию солями серебра, свойственную нервным клеткам, что позволило автору назвать эти клетки «интерстициальными нейронами».

M.S. Faussone-Pellegrini и L. Thuneberg в 80-х гг. XX столетия, используя электронную микроскопию, независимо друг от друга пришли к выводу, что интерстициальные клетки Кахаля не имеют отношения к нервной ткани, а происходят из мезенхимы. Дальнейшие электрофизиологические исследования указали на пейсмекерную способность интерстициальных клеток Кахаля, т.е. возможность самостоятельно генерировать электрический импульс, что позволяло описать их роль в регуляции сокращений гладкомышечных волокон.

Характерным свойством интерстициальных клеток Кахаля является их расположение. Они расположены вблизи нервных сплетений и нервных окончаний, вокруг сосудов, связываясь своими длинными отростками с гладкомышечными волокнами и нервными клетками, образуя трехмерную сеть.

Функция интерстициальных клеток Кахаля, расположенных в стенке мочевыводящего тракта, заключается в регуляции сократительной активности гладкомышечной ткани в зависимости от действующих факторов. Предполагается, что ИКК почки участвуют в восстановлении тканей и иммунном ответе при острой травме почки, почечной недостаточности и фиброзе.

Теории возникновения ПМР

Среди теорий возникновения ПМР можно выделить три основных направления. Первое из них в качестве превалирующего фактора развития рефлюкса выделяло порок формирования пузырно-мочеточникового сегмента, второе – воспалительный компонент, приводящий к фибропластической трансформации компонентов сегмента. Третье направление связывало возникновение ПМР с нарушением формирования нервного аппарата мочеточника.

Пороки развития мышечной стенки мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента диагностируют у 50–60% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Степень выраженности порока может варьироваться от невыраженной дисплазии отдельных мышечных волокон до тотального дефекта всей мышечной стенки. В работах А.Л. Ческиса и соавт., посвященных изучению патологии пузырно-мочеточникового сегмента у детей, указывается на выраженную дисплазию мышечного слоя и избыточное развитие грубой соединительной ткани, которая была преимущественно представлена толстыми коллагеновыми волокнами. Изменения мышечных волокон были различными – от выраженной гипоплазии до значительного увеличения числа мышечных пучков с распространенной или очаговой дезориентацией.

У многих пациентов обнаружить морфологические изменения пузырно-мочеточникового соустья не представляется возможным, так как исходная картина искажается перенесенным воспалительным процессом. При длительно существующем воспалении в области пузырно-мочеточникового сегмента происходит разрастание соединительнотканного компонента, богатого коллагеновыми волокнами и бедного эластическими. В связи с этим пузырно-мочеточниковый сегмент теряет возможность восстанавливать свою форму после повторяющейся деформации. Нарушение взаимоотношения элементов пузырно-мочеточникового сегмента, распространение воспалительного инфильтрата на подслизистый участок мочеточника приводит к дисфункции везикоуретерального соустья и создает предпосылки для развития ПМР. Наличие хронического воспалительного процесса в муфте Вальдейра приводит к снижению ее эластичности, уменьшению подвижности подслизистого отдела мочеточника и укорочению подслизистой его части, что также негативно сказывается на реализации антирефлюксного механизма уретеровезикального соустья.

В своих работах П.К. Яцык и И.Н. Потапов наиболее частыми причинами развития ПМР считают врожденные или приобретенные аномалии развития пузырно-мочеточникового сегмента. Авторы выделяют несколько гистологических вариантов дисплазии (эпителиальная гипоплазия, гипоплазия и аплазия мышечной стенки мочеточника, коллагеново-фиброзная гипертрофия, нейромышечная дисплазия), расщепление мочеточника у входа в мочевой пузырь на 2 или 3 истинных канала, дивертикул, уретероцеле, эктопия устьев мочеточника. У пациентов с врожденной аномалией пузырно-мочеточникового сегмента нередко отмечается сочетание с приобретенными патологическими процессами.

Среди причин возникновения ПМР нельзя не упомянуть функциональное состояние детрузора и уровень внутрипузырного давления. В своих работах С.Н. Николаев и соавт. указывают на корреляцию выраженности нарушений при гиперактивном мочевом пузыре со степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса. Автор доказал необходимость коррекции гипоксии детрузора, связанной с нарушением тканевого дыхания, для достижения максимального результата терапии ПМР.

Степень выраженности ПМР и классификация

Для оценки выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса было предложено несколько классификаций, но основное место из них заняла классификация P.E. Heikel и K.V. Parkulainen (1966). По данной классификации в основу оценки степени рефлюкса были положены результаты рентгеновской ретроградной цистографии. По данной классификации выделялось четыре степени: I – контрастирование нерасширенного мочеточника; II – контрастирование нерасширенного мочеточника и нерасширенной лоханки; III – поступление контраста в расширенный мочеточник и расширенную лоханку; IV – выраженное расширение мочеточника и собирательной системы почки.

С целью стандартизации подходов и обеспечения преемственности между клиницистами в 1981 г. Международный комитет по изучению рефлюкса предложил новую классификацию. В ее основе также лежали результаты ретроградной рентгеновской цистографии, однако выделялось пять степеней. Первые две степени не отличались от таковых в классификации Heikel-Parkulainen. III степень описывалась как рефлюкс в расширенный мочеточник и лоханку без изменения сводов почечных чашечек, IV степень отличалась извитостью мочеточника, к V степени относился рефлюкс в значительно расширенный, извитой мочеточник, лоханку и чашечки со сглаженностью сводов последних.

При развитии новых методов диагностики ПМР появились новые классификации. Например, классификация, предложенная Zhang в 1987 г. В ее основу легли результаты радионуклидной ретроградной цистографии. Принимая во внимание динамический характер исследования и невозможность выполнения статических снимков, выделено две степени рефлюкса – низкая и высокая. Однако в настоящий момент разработка клинической тактики и прогнозов, исходя из степени процесса согласно данной классификации, находится в процессе изучения.

В качестве заключения следует отметить, что многообразие теорий и концепций работы верхних мочевыводящих путей, а также расхождение различных авторов во взглядах на природу возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса и принципы уродинамики в мочевых путях, указывают на недостаточную изученность данной проблемы. Учитывая высокую медико-социальную значимость ретроградного заброса мочи в мочеточник у детей, изучение проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса с течением времени не потеряло своей актуальности.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь