Рациональная терапия сочетанных урогенитальных инфекций: анализ существующих тенденций

В статье представлены современные взгляды на фармакотерапию инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Особое внимание уделено сочетанным ИППП, или коинфекциям, урогенитального тракта. Представлены данные эпидемиологических исследований, личный опыт авторов, а также ряд последних российских и международных рекомендаций, консенсусов по ведению пациентов с ИППП. Обсуждается важность доказательной медицины для рациональной диагностики и успешного лечения урогенитальных инфекций.

Одной из основных проблем как дерматовенерологии, так гинекологии и урологии является лечение инфекций половых путей. Неспецифические и специфические инфекции половых органов занимают ведущее место в структуре заболеваемости этих специальностей и являются одной из основных причин нарушения репродуктивной функции.

Несмотря на широкое внедрение антибактериальных лекарственных средств, инфекции половых органов остаются широко распространенными. Кроме отдельных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), серьезную проблему представляют сочетанные, или коинфекции. С учетом общности путей передачи пациент может инфицироваться одновременно несколькими возбудителями ИППП (например, бактерии+вирусы+простейшие и др.), т.е. развивается коинфекция.

Следует признать, что в настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации возбудителей ИППП, возникновению сочетанных инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. Наиболее вероятной причиной формирования коинфекций служит неэффективность антибактериальной терапии. Неправильный выбор препарата, его дозы, несоблюдение больным режима приема, как правило, приводят лишь к стиханию острых симптомов и развитию хронического процесса [1]. Кроме этого вероятны снижение чувствительности возбудителей к химиотерапии, мутации с формированием резистентных штаммов, устаревшие, малоинформативные методы диагностики [2], в т.ч. у полового партнера и т.д.

По данным многих авторов, хламидии, вирусы, уреа- и микоплазмы практически не встречаются в качестве моновозбудителей воспалительных заболеваний гениталий, а, как правило, входят в состав сложных микробных ассоциаций. Так, в Москве микст-формы выявлены в 52% случаев, из них более трети (34,3%) имели сочетание трех и более возбудителей. Общая распространенность урогенитального хламидиоза среди популяции больных воспалительными заболеваниями гениталий составила 23,1%, уреа- и (или) микоплазмоза – 11,5%, вирусных поражений – 3,2%, кандидоз половых органов отмечен в 33,1% случаев [3].

Для сравнения: в недавнем исследовании в Южной Корее среди женщин, обратившихся с жалобами, мультиплексный ПЦР (полимеразная цепная реакция)-анализ выявил, что 91,7% с Trichomonas vaginalis были инфицированы двумя и более патогенами; Mycoplasma hominis была на 1-м месте, за ней следовали Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis [4].

В США при популяционном скрининге женщин у инфицированных T. vaginalis коинфекция с Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae отмечена в 7,8 и 2,7% соответственно [5].

Таким образом, анализ существующих тенденций, причем в разных регионах мира (!), свидетельствует, что значительная часть инфекционной патологии урогенитального тракта сочетанна. Поэтому в случаях предполагаемого наличия коинфекции диагностика и лечение должны носить комплексный характер.

В настоящее время к возбудителям ИППП относятся более 30 различных бактерий, вирусов, грибков, простейших и других паразитов. Кроме негативного влияния на здоровье человека и снижение качества жизни ИППП оказывают выраженное воздействие на репродуктивную функцию человека.

По данным официальной статистики, заболеваемость трихомонадной инфекцией в Российской Федерации (РФ) лидирует среди ИППП за последние десятилетия. При этом отмечены региональные различия: так, в Новосибирске за последние годы уровень заболеваемости трихомониазом превышал общероссийские показатели более чем в 3 раза (в 2015 г. в 3,8 раза) (табл. 1). Сходная, но менее неблагоприятная ситуация отмечается в отношении хламидийной инфекции (превышение в 1,8 раза).

Отмечаются отчетливые половые различия среди зарегистрированных больных трихомониазом: женщины инфицированы значительно чаще, чем мужчины (в 1,8 раза). Наиболее высокий уровень заболеваемости ИППП закономерен в возрастной группе 18–29 лет.

Как видно из табл. 2, заболеваемость всеми ИППП за последние два десятилетия снижалась, однако трихомониаз остается наиболее частой инфекцией, по числу выявленных случаев сопоставимой со всеми другими вместе взятыми (60%).

Наибольший пик заболеваемости генитальным герпесом и аногенитальными бородавками зарегистрирован в 2009 г. (в 2 раза выше, чем в предыдущие и последующие годы). Подобный же рост заболеваемости в 2009 г. был отмечен и в отношении невирусных ИППП: урогенитального трихомониаза и хламидиоза. При этом обращает на себя внимание крайне низкий показатель заболеваемости генитальным герпесом (5,1 случая на 100 тыс. населения в 2015 г. и 2,2 – в 1998-м).

Согласно официальной статистике, этот факт может свидетельствовать о неполной регистрации выявленных случаев генитального герпеса, т.к. регистрация случаев проводится только в системе кожно-венерологических диспансеров. По всей видимости, регистрация и диагностика ИППП не всегда оптимальны.

Таким образом, указанные урогенитальные инфекции могут иметь самые различные сочетания среди как абсолютных бактериальных и вирусных патогонов (трихомонадная, хламидийная, гонококковая...

А.А. Хрянин, О.В. Решетников