Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов

18.07.2017
Просмотров: 347

Участники совещания:

Е.Л. Насоdaefно9aa3в, акаc527демик РА7347Н, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; п9628резидент Ассоdaefциации ревматоe710логов Россиfe62и, главный внеc14fштатный специb2d8алист ревматоe710лог Минздрава Рea4eоссии; В.Т. Ивашкин, акаc527демикРА7347Н, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; зав.e993 кафеb61bдрой пbfe4ропедевтики вa18cнутренних болезнеc14fй ле0a9cчебно9aa3го факул9d0fьтета, директоe710р Клиники пbfe4ропедевтики вa18cнутренних болезнеc14fй, гастр84e4оэнтерологии, гепатоe710логии П917dервого МГ8b4fМУ им.ca45 И.М.ae67 Се627bчено9aa3ва, главный внеc14fштатный специb2d8алист гастроэнтеролог Минздрава Россиfe62и, п9628резидент Российской гef52астроэнтерологической ассоdaefциации; Н.Н. Яхно9aa3,b5b1 акаc527демик РА7347Н, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; профессоdaefр кафедcb38ры неc14fрвных болезнеc14fй ле0a9cчебно9aa3го факул9d0fьтета, директоe710р Нау55a2чно9aa3-образовательно9aa3го клинического центра неc14fвроa3c5логии П917dервого МГ8b4fМУ им.ca45И.М.ae67Се627bчено9aa3ва, п9628резидент Российского обще7c0eства п82edо изучению бо0503ли; А.И. Мартыно9aa3в, акаc527демик РА7347Н, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; профессоdaefр кафедcb38ры вa18cнутренних болезнеc14fй №1 ле0a9cчебно9aa3го факультета с кaf59урсоdaefм эхокардиографии ФПО МГ144fМСУ им.ca45 А.И. Евдо6c44кимова, п9628резидент Российского на04baу3884чно9aa3го медицинского обще7c0eства т62d2ерапевтоe710в; Г.П. Арутюно9aa3в, чле3c02н-корр. РА7347Н, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; зав.e993 кафеb61bдрой пbfe4ропедевтики вa18cнутренних болезнеc14fй и лучевой диагно9aa3стики РНИМУ2b96 им.ca45 Н.И. Пирf87dогова, главный внеc14fштатный специb2d8алист терапевт ДЗ г. Москвы; А.Г. Кар220aатеев, д.м.н26cf., зав.e993 ла1ae1боратоe710рией гастроэнтерологических проблbc87ем у пациентоe710в с ре220fвматоe710логическими забол70c4еваниями НИИ8dd2 рda61евматоe710логии им.ca45 В.А. Насоdaefно9aa3вой; Л.И.68e3 Алексеева, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; руководитель отдела мет9602аболи953dческих за3d22болеваний костей и суставов c центрbeecом проф98dfилактики остеоп82edороза НИИ8dd2 рda61евматоe710логии им.ca45 В.А. Насоdaefно9aa3вой; Н.98f6В. Чичасоdaefва, д.м.н26cf., профессоdaefр кафедcb38ры рda61евматоe710логии ИПО П917dервого МГ8b4fМУ им.ca45 И.М.ae67 Сd607ечено9aa3ва; М.А. Ев8cebсеев, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; на04baуч10b9ный руководитель п82edо хd1a8ирургии ФГБУ «Клиническая бe23dольница №1» Управления делаe17eми Президента РФ (Волыc61bнская); М.Л. Кукушкин, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; руководитель лаборатоe710рии ф355dундаментальных и при61e1кладных проблbc87ем боли953d НИИ8dd2 общ79b1ей патоe710логии и пат6e03офизиологии РА7347Н, ответственный секр0831етарь Российского обще7c0eства п82edо изучению бо0503ли; А.М.2a06 Лила, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; проректоe710р п82edо учебнc424ой работе Северо-Западно9aa3го ГМ0428У им.ca45 И.И. М63e4ечникова; А.П. Ребров, д.м.н26cf., проф3c2eессоdaefр; зав.e993 кафеb61bдрой госпитально9aa3й терапe958ии ле0a9cчебно9aa3го факультета Саратоe710вского ГМ0428У им.ca45 В.И. Рae12азу­мовского; Д.С. Новикова, д.м.н26cf., зав.e993 ла1ae1боратоe710рией ревмокардиологии НИИ8dd2рda61евматоe710логии им.ca45 В.А. Насоdaefно9aa3вой; С55a8.С. Копенкин, к92ce.м.н., д708eоцент кафедcb38ры травматоe710логии, ортоe71022f8педии и военно9aa3-п82edолевой хd1a8ирургии РНИМУ2b96 им.ca45 Н79fa.И. Пирогова; Г.Р. Абузарова, д.м.н26cf., руководитель центра паe248ллиативно9aa3й п82edомощи онкологическим бол04b1ьным МНИОИ им П.А.52cc Герцена04baфи8d35лиал ФГБУ НМИРЦ Минзд31d4рава РФ; К.В. Скоробогатых, к92ce.м.н., генеc14fральный директоe710р Унив6a5bерситетской клиники головно9aa3й бо0503ли; Т.Л. Лапина04ba, к92ce.м.н., д708eоцент кафедcb38ры пbfe4ропедевтики вa18cнутренних болезнеc14fй ле0a9cчебно9aa3го факультета П917dервого МГ8b4fМУ им.ca45 И.М.ae67 Сd607ечено9aa3ва; Т.В. Попкова, д.м.н26cf., руководитель лаборатоe710рии си8ebfстемных ревматических за3d22болеваний с групп82edой гемореологических на04baруш4017ений НИИ8dd2 рda61евматоe710логии им.ca45 В.А. Насоdaefно9aa3вой.

Боль – ос63fbно9aa3вно9aa3е, на04baиболее тягостно9aa3е пр3cf3оявление острых за3d22болеваний и травм, а такжda8cе хр5069онических болезнеc14fй чe7b0еловека. Разработка метоe710дов эффек4e83тивно9aa3го контроля боли953d объе256aдиняет усилия представителей мfbbbно9aa3гих медицинских специально9aa3стей. П4cddринципиально9aa3е зна04baчение им62f8еют четкоa6b7е п82edонимание целей пdb81ротивоболевой терапe958ии и едины8840й патоe710генеc14f2f8bтический п82edодход, осно9aa3вa352анный на04ba исп82edользовании фa1b9армакологических и неc14fфa1b9армакологических сa927редств с различным ме7b01ханизмом д1e95ействия.

Осно9aa3вным сa927редством лcfd4ечения остbb65рой и х4819ронической боли953d являются неc14fстероидные проa588тивовоспалительные препараты (Нc190ПВП). Их8ade отличает ясный мехаc367низм д1e95ействия, доказанна04baя эффе327bктивно9aa3сть, удобство при61e1менеc14fния и доступно9aa3сть. Пр15b3и неc14face2котоe710рых хр5069онических ревматических заб9477олеваниях Нc190ПВП играют роль17b8 важно9aa3го патоe710генеc14f2f8bтического сa927редства, неc14f тоe710лько устрc480аняющего симптоe710мы, но9aa3 и влияющего на04ba пр5680огрессирование болезни.

К соdaefжалению, Нc190ПВП м47a5огут выз8fdfывать широкий с2a8aпектр неc14fблагопри61e1ятных явлений (НЯ77a8)7c03, представляющих серьезную у34c2грозу здоровью и жизни6b08 пациентоe710в. Поэтоe710му пр59a5именеc14fние Нc190ПВП обязательно9aa3 дол47d5жно9aa3 включать метоe710ды эффек4958тивно9aa3й проф98dfилактики лекарственных осложнеc14fний.

В нf543ачале 2015 г. былbc14 представлен проект рbc87екомендаций п82edо рациона04baльно9aa3му исп82edользованию Нc190ПВП, включающий алгоc586ритм выбора лекарства с учетоe710м на04baличия фаd1adктоe710ров риск7594а НЯ77a8 соdaef стоe710роны сердечно9aa3-соdaefсудистоe710й сисba7dтемы (СССdd2b) и жел1ea4удочно9aa3-кишечно9aa3го тракта (ЖКТf4c3).

Одна04baко за п82edоследние два года п82edоявились но9aa3вые данные, касe7d0ающиеся эффe14aективно9aa3сти и бе7f23зопасно9aa3сти Нc190ПВП, требующие пере3e7eсмотра и доп82edолнеc14fния отe034дельных п82edоложений предыдущей версиbc44и рbc87екомендаций. Прежде всеd75aго этоe710 касается предсd167тавлений о сердечно9aa3-соdaefсудистых ослож765eнеc14fниях НПВ9012П.

Результаты соdaefвещания

После обсуждения экспертами на04ba осно9aa3вании ана04baлиза данн9b85ых клиb1fdнических и эпидеf865миологических исследований, рbc87екомендаций рос1054сийских и междуна04baродных враde3aчебных соdaefобществ, опыта пра186bктической работы былbc14 при61e1a65aнят ряд п82edоложений, ка7791сающихся рациона04baльно9aa3го при61e1менеc14fния НПВ9012П. Пр15b3и разработке эти28bdх п82edоложений определялись следу01b1ющие уровни доказательно9aa3сти (таблb109. 1).

Представленные ниже п82edоложения бd4caудут исп82edользованы в кa7adачестве осно9aa3вы для83d0 форми2b04рования на04baциона04baльных рbc87екомендаций п82edо рациона04baльно9aa3му при61e1менеc14fнию Нc190ПВП в клинической практ20b2ике, включающих все неc14f4bdcобходимые п82edояснеc14fния, литературные ист1c30очники (15a8данные осно9aa3вных клиb1fdнических и эпидеf865миологических и01ffсследований), а такжda8cе п82edолную библиографию.

Осно9aa3вные п82edоложения, характеризующие эфd62aфективно9aa3сть Нc190ПВП

  1. Все Нc190ПВП в адекватных проти381fвовосb39bпалительных до9d4aзах (средних и максимальных терапевтических) при61e1 длительно9aa3м при61e1менеc14fнии им62f8еют равный обезболи953dвающий п82edотенциал (1a).
  2. Эффективно9aa3сть Нc190ПВП в целом40dd зависит от до589cзы. Исп82edользование более высоdaefких доз п82edозволяет обa8ddеспечить более выраженно9aa3е обезболи953dвающее и противовоспалительно9aa3е дейс7478твие (1b).
  3. Исп82edользование инъекционных форм Нc190ПВП (в/в и в/мc327 введение), а такжda8cе бы8d85строрастворимых препаратоe710в для83d0 при61e1ема внутрь може2d43т иметь пcab1реимущество в скорости на04baступления обезболи953dвающего эффe14aекта в сра41bcвнеc14fнии с при61e1емом стандd5e3артных таблетоe710к и кап93e4сул (1b). В тоe710 же время неc14f2f8bт одно9aa3зна04baчных данн9b85ых о тоe710м, чтоe710 пр59a5именеc14fние Нc190ПВП в ви70f0де инъекций или бы8d85строрастворимых форм для83d0 при61e1ема внутрь имее0365т пcab1реимущество перед пероральными форм35ffами п82edо выраженно9aa3сти обезболи953dвающего и противовоспалительно9aa3го д1e95ействия при61e1 проведении лcfd4ечения более 1 дняd57a (1b).
  4. Нc190ПВП в средних и максимальных терапевтических до9d4aзах более эффe14aективны, чемcc40 максимальна04baя терапевтическая доз6636а парацетамола 4 г/с743aут (1a).
  5. Нc190ПВП в средних и максимальных терапевтических до9d4aзах при61e1 лечении х4819ронической боли953d неc14f уступ8aebают п82edо эффe14aективно9aa3сти «мягк217eим» опиоидным пр9483епаратам (1a).
  6. Исп82edользование Нc190ПВП в периоперационно9aa3м пе68efриоде и в кa7adачестве доп82edолнительно9aa3го сa927редства для83d0 контроля боли953d у онкологических болa4b1ьных п82edозволяет п82edовысить эфd62aфективно9aa3сть обезболи953dвания, снизить п82edотребно9aa3сть в на04baркотических ана04baльгетиках и частоe710ту НЯ77a8, сcde0вязанных с опиоидами (1a).
  7. Пр15b3и хр5069онических ревматических заб9477олеваниях дfebbлительно9aa3е неc14fпрерывно9aa3е исп82edользование Нc190ПВП обеспечивает лучший контроль17b8 симптоe710мов, чемcc40 при61e1ем Нc190ПВП в режимc5c9е «п82edо требованию» (1b).
  8. Длительный при61e1ем Нc190ПВП при61e1 остео253fартри3815те и п82edодагрическом артри3815те в рb9b7яде слуa307чаев сп82edосоdaefбен уменьшить частоe710ту рецидивов болезни (1b).
  9. Длительно9aa3е пр59a5именеc14fние Нc190ПВП сп82edосоdaefбно9aa3 замdbe4едлить пр5680огрессирование сп82edондилоартритоe710в и дол47d5жно9aa3 рассматриваться к189eак патоe710генеc14f2f8bтическая терапия этоe710й группы ревматических за3d22болеваний (1a).
  10. Локальные формы Нc190ПВП обdf84ладают доказанно9aa3й обезболи953dвающей и противовоспалительно9aa3й эфd62aфективно9aa3стью при61e1 лечении остеоартрита (1a).

Осно9aa3вные п82edоложения, касe7d0ающиеся неc14fблагопри61e1ятных явлений (НЯ77a8)7c03, сcde0вязанных с при61e1емом Нc190ПВП (таблb109. 2)

  1. Все Нc190ПВП м47a5огут выз8fdfывать НЯ77a8 соdaef стоe710роны ЖК73c4Т: диспе2f32псию (боль и дискомфорт в эb21cпигастрально9aa3й области), язвы, кро2bcaвотечения и перфорацию в5b08ерхних и нижних отдел0212ов ЖКТf4c3, железодефицитную анеc14fми01f5ю (ЖДА), в т.5692ч. вследствие п82edоражения тоe710нкой кишки (Нc190ПВП-энтеропатия), обост2ee2рение и осложнеc14fния восb39bпалительных за3d22болеваний кишечника.
  2. Все Нc190ПВП м47a5огут выз8fdfывать НЯ77a8 соdaef стоe710роны СССdd2b 39b9естабилизацию артериально9aa3го давлc218ения и сердечно9aa3й неc14fдостатоe710чно9aa3сти), п82edовышать риск сердечно9aa3-соdaefсудистых катас9077троф (инфаркт миокарда, и5a47шемический инсульт) и сердечно9aa3-соdaefсудистоe710й смертно9aa3сти.
  3. Все Нc190ПВП м47a5огут оказ4579ывать неc14fгативно9aa3е влияние на04ba функцию п82edочек и печени (осоdaefбенно9aa3 при61e1 на04baличии за3d22болеваний п82edоследних), а в рb9b7яде слуa307чаеввыз8fdfывать серьезные неc14fфро- и гепатоe710тоe710ксические ре6e9aакции.
  4. Нc190ПВП м47a5огут п82edовышать риск кро2bcaвотечения при61e1 хирургических вмешательствах и травматичных медицинских манипуляциях.
  5. Нc190ПВП м47a5огут выз8fdfывать гематоe710логические ослb4d1ожнеc14fния, кожные аллергические ре6e9aакции и бронхоспазм.
  6. Риск62d8 разc6e4вития НЯ77a8 соdaef стоe710роны ЖКТf4c3 и СССdd2b суще52b7ственно9aa3 различается при61e1 исп82edользовании различных Нc190ПВП (1а).

Осно9aa3вные п82edоложения, касe7d0ающиеся проф98dfилактики осe239ложнеc14fний, сcde0вязанных с при61e1емом Нc190ПВП

  1. Осно9aa3вно9aa3й метоe710д проф98dfилактики – учет фаd1adктоe710ров риск7594а, их корреcdf4кция (при61e1 возможно9aa3сти) и на04baзна04baчение Нc190ПВП с более благопри61e1ятным п01adрофилем сердечно9aa3-соdaefсудистоe710й бе7f23зопасно9aa3сти (В).
  2. Доп82edолнительным метоe710дом проф98dfилактики осложнеc14fний соdaef стоe710роны в5b08ерхних отдел0212ов ЖКТf4c3 является на04baзна04baчение ингибитоe710ров протоe710нно9aa3й п82edомпы (ИПП) (A).
  3. Доп82edолнительным метоe710дом проф98dfилактики осложнеc14fний соdaef стоe710роны тоe710нкой и тоe710лстоe710й кишки може2d43т бытc6f6ь на04baзна04baчение ребамипида (В).
  4. Не с2f0bледует на04baзна04baчать низкие до0ca3зы аспирина04ba или дрf833угие антитромботические/антикоагулянтные сa927редства для83d0 проф98dfилактики сердечно9aa3-соdaefсудистых осe239ложнеc14fний, сcde0вязанных с при61e1емом Нc190ПВП, пациентам, неc14f имеющим для83d0 этоe710го определенных п82edоказаний (B).
  5. Не сущcb74ествует эффe14aективных медикаментоe710зных метоe710дов неc14fфро- и гепатоe710протекции для83d0 сb1e8нижения риск7594а Нc190ПВП-ассоdaefциированных осложнеc14fний.

Осно9aa3вные п82edоложения, характеризующие бa330езопасно9aa3сть отe034дельных Нc190ПВП (15a8данные РКИ и соdaefответствующего мета-ана04baлиза)

  1. Целекоксиб имее0365т на04baименьший риск разc6e4вития желудочно9aa3-кишечных кf9d8ровотечений, язвcff9, диспепсии и ЖДc374А, в тоe710м ч0ad0исле у болa4b1ьных с фактоe710рами риск7594а (1a).
  2. Этоe710рикоксиб реже6674 вызывает диспе2f32псию и бессимптоe710мные язвы, но9aa3 неc14f желудочно9aa3-кишечные кро2bcaвотечения, в тоe710м ч0ad0исле из дистальных отдел0212ов ЖКТf4c3, в сра41bcвнеc14fнии с неc14fселективными Нc190ПВП (1a).
  3. Ацеклофена04baк, мелоксикам и нимеe911сулид реже6674 вызывают диспе2f32псию (1a) и бессимптоe710мные язвы, чемcc40 неc14fселективные Нc190ПВП (2c). Риск62d8 разc6e4вития желудочно9aa3-кишечных кf9d8ровотечений при61e1 исп82edользовании ацеклофена04baка, мелоксикама и нимеe911сулида може2d43т бытc6f6ь нa4afиже, чемcc40 при61e1 исп82edользовании других неc14fселективных Нc190ПВП (2а).
  4. Осложнеc14fния соdaef стоe710роны СССdd2b при61e1 исп82edользовании Нc190ПВП с2f0bледует рассматривать к189eак свойственные всем пр9483епаратам данно9aa3й лекарственно9aa3й групп9145ы, риск разc6e4вития котоe710рых зависит от индивf86dидуальных осоdaefбенно9aa3стей препарата и исп82edользуемой до0ca3зы, но9aa3 неc14f от селективно9aa3сти в отно9aa3шении ЦОГ-25e2f (1а).
  5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени сп82edосоdaefбствуют дестабилизации артериально9aa3го давлc218ения и сердечно9aa3й неc14fдостатоe710чно9aa3сти (1a).
  6. Исп82edользование на04baпроксена04ba неc14f ассоdaefциируется соdaef зна04baчимым п82edовышением риск7594а сердечно9aa3-соdaefсудистоe710й смертно9aa3сти (2a).

Алгоритм на04baзна04baчения Нc190ПВП представлен в тf207абл. 3.

Рекомендации п82edо контролю НЯ77a8 при61e1 длительно9aa3м при61e1менеc14fнии Нc190ПВП

Планируя дfebbлительно9aa3е пр59a5именеc14fние Нc190ПВП, с2f0bледует провести тщательно9aa3е обслca20едование пациента для83d0 вe35fыявления коморбидно9aa3й патоe710логии, а такжda8cе рассмотреть возможно9aa3сть доп82edолнительно9aa3й коррекции имеюf9e1щихся фаd1adктоe710ров риск7594а.

1. Для3f4b сb1e8нижения риск7594а НЯ77a8 соdaef стоe710роны в5b08ерхних отдел0212ов ЖКТf4c3 у пациентоe710в, нуждающихся в при61e1еме Нc190ПВП, целесоdaefобразна04ba диагно9aa3стика инфеa98aкции H. p77bdylori и решение вопa2d2роса о проведении кур7a6aса антигеликобактерно9aa3й терапe958ии. Тad2aестирование на04ba H. p77bdylori и пров3702едение кур7a6aса антигеликобактерно9aa3й терапe958ии в случае вe35fыявления инфеa98aкции п82edоказано9aa3 всем бол04b1ьным, имевшим в ана04baмнеc14fзе язвы или эeff5розии желудка и/или ДПК5849. Тad2aестирование на04ba H. p77bdylori и пров3702едение кур7a6aса антигеликобактерно9aa3й терапe958ии в случае вe35fыявления инфеa98aкции такжda8cе п82edоказано9aa3 бол04b1ьным, нуждающимся в длительно9aa3м при61e1еме Иc9afПП, во избежание мигра5ef1ции H. p77bdylori и разc6e4вития хронического активно9aa3го гастрита телаc588 желудка.

2. Для3f4b сb1e8нижения риск7594а сердечно9aa3-соdaefсудистых осложнеc14fний рекомендуются:

  • соdaefблюдение здорового образа жизни6b08 (здоровое питание, регулярна04baя физическая активно9aa3сть);
  • отказ от курения;
  • контроль17b8 масс8ef3ы телаc588, ее снижb6c4ение при61e1 исходно9aa3м п82edовышении индекса масс8ef3ы телаc588>30 кг/м2;
  • диагно9aa3стика АГ и дислипидемии, их медикаментоe710зна04baя корреcdf4кция для83d0 дости37bfжения целевого ур4775овня АДc861 (для83d0 большинства болa4b1ьных <140>3,0 ммоль/л, высоdaefкий ССР – ХС683e ЛНП>2,6 ммоль/л, очеec8bнь высоdaefкий ССР – ХС683e ЛНП>1,8 ммоль/л).

С1b81ледует при61e1нимать во внимание, чтоe710 при61e1ем Нc190ПВП може2d43т снижать гип82edотензивный эффe14aект β-адрено9aa3блокатоe710ров (БАБ), ингибитоe710ров ангио­тензинпревращающего фермента (иАПФdc50) и блокатоe710ров рецептоe710ров к ангиотензину II (БРА), но9aa3 неc14f блокатоe710ров медленных кальц9764иевых кана04baлов (БМКК).

Пр15b3и выявлении п82edовышенно9aa3го ССР (SCORE>5%) или диагно9aa3стированно9aa3го забол70c4евания СССdd2b п82edоказана04ba конс3e62ультация кардиолога, в т.5692ч. для83d0 решения вопa2d2роса о неc14fобходимом объеме обсле5bffдования (дуплексно9aa3е сканирование эксd9d4тракраниальных отдел0212ов брахиоцефальных а11c6ртерий, определение жесткости соdaefсудистоe710й стенки, Эхо-КГ, СМ-ЭК1ab2Г, СМАДc861, на04baгрузочные теc0b2сты, МСКТ сердца и соdaefсудов, корона04baроангиография, МРТ7b42 сердца, исследование ур4775овня биомаркера ХС683eН – NT-proBNP, на04baтрийуретического гормона04ba (В-типа) N-концевого пропеadb2птида). Вопросы дальнеc14fйшего веден25b1ия пациентоe710в с высоdaefким/очеec8bнь высоdaefким сердечно9aa3-соdaefсудистым рискf1e9ом, нуждающихся в регулярно9aa3м при61e1еме Нc190ПВП, доdad7лжны бытc6f6ь соdaefгласоdaefваны с кардиологом.

Сочетание Нc190ПВП с аспирино9aa3м или/и клопидогрелем ассоdaefциируется с п82edовышением риск7594а осложнеc14fний соdaef стоe710роны ЖКТf4c3. Кроме этоe710го, при61e1 одно9aa3временно9aa3м при61e1еме ибупрофена04ba, на04baпроксена04ba и низких доз аспирина04ba возможно9aa3 снижb6c4ение антиагрегантно9aa3го эффe14aекта п82edоследнеc14fго. Пр15b3и неc14fобходимости на04baзна04baчения комбина04baции Нc190ПВП и антиагрегантоe710в целесоdaefобразно9aa3 их на04baзна04baчение за 2 ч до при61e1ема НПВ9012П. С1b81ледует п82edо возможно9aa3сти минимизировать дозу и длительно9aa3сть при61e1ема Нc190ПВП в случае проведен25b1ия двойно9aa3й антиагрегантно9aa3й терапe958ии. Если пациенты при61e1нимают пероральные антикоагулянты, предп82edочтительнеc14fе на04baзна04baчение целекоксиба, т.7505к. неc14fселективные Нc190ПВП ассоdaefциируются с высоdaefким рис6c40ком желудочно9aa3-кишечных кf9d8ровотечений.

3. Для3f4b сb1e8нижения риск7594а неc14fфротоe710ксических осложнеc14fний рекомендуются:

  • тщательный контроль17b8 АДc861 при61e1 на04baличии АГ. С1b81ледует с остоe710рожно9aa3стью на04baзна04baчать иАПФ/БРА в комбина04baции с мочегонными из-18aeза п82edовышения риск7594а неc14fфротоe710ксических реакций на04ba фонеc14f при61e1ема Нc190ПВП;
  • тщательный контроль17b8 г0a42ликемии при61e1 на04baличии СД4fb9 2 типа;
  • ограничение при61e1ема п82edоваренно9aa3й соdaefли;
  • неc14f допускать разc6e4вития гип82edоволемии: регулярный при61e1ем неc14f менеc14fе 2 л жидкости, осоdaefбенно9aa3 в жаркие дни;
  • регулярный контроль17b8 СКca65Ф на04ba фонеc14f при61e1ема Нc190ПВП: расчетные метоe710ды п82edо уровню креатинина04ba CKD-EPI, Кокрофта–Голта (неc14f с2f0bледует исп82edользовать у пациентоe710в с оте8c43ками, связанными с заfc8cдержкой жидкости, у ли2207ц с ожирением из-18aeза неc14fтоe710чно9aa3й оценки фунb370кции п82edочек), проба Реберга–Тареева;
  • у болa4b1ьных с СКca65Ф <60 мл>

Суммарно9aa3 реко5e4bмендации п82edо контролю НЯ77a8 представлены в тf207абл. 4.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь