Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов

18.07.2017
Просмотров: 413

Участники совещания:

Е.Л. Насоb5cbно0c53в, акадb1a0емик РАН,8c42 д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; п97d1резидент Ассоb5cbциации ревмато8e54логов Россиaae6и, главный внеb4d5штатный спе564bциалист ревмато8e54лог Минздрава Росf5a5сии; В.Т. Ивашкин, акадb1a0емикРАН,8c42 д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; за1d7cв. кафе2996дрой проd2a3педевтики внутрabdbенних болезнеb4d5й леe37aчебно0c53го факe368ультета, директо8e54р Клиники проd2a3педевтики внутрabdbенних болезнеb4d5й, гасe9a1троэнтерологии, гепато8e54логии Перc93fвого МГМУ183924f8 иcdc3м. И.М7136. Сe260ечено0c53ва, главный внеb4d5штатный спе564bциалист гастроэнтеролог Минздрава Россиaae6и, п97d1резидент Российской га7593строэнтерологической ассоb5cbциации; Н.Н. Яхfd0eно0c53, акадb1a0емик РАН,8c42 д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; профессоb5cbр кафaebaедры неb4d5рвных болезнеb4d5й леe37aчебно0c53го факe368ультета, директо8e54р Наca84учно0c53-образовательно0c53го клинического центра нb000еврологии Перc93fвого МГМУ183924f8 иcdc3м.И.М7136.Сe260ечено0c53ва, п97d1резидент Российского оc1f0бщества п0ec9о изучению болf1a7и; А.И. Мартыно0c53в, акадb1a0емик РАН,8c42 д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; профессоb5cbр кафaebaедры внутрabdbенних болезнеb4d5й №1 леe37aчебно0c53го факультета с куc448рсоb5cbм эхокардиографии ФПО МГМb01fСУ иcdc3м. А.И. Евдо0483кимова, п97d1резидент Российского на6008dbf9учно0c53го медицинского оc1f0бщества терdac5апевто8e54в; Г.П. Арутюно0c53в, член40e4-корр. РАН,8c42 д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; за1d7cв. кафе2996дрой проd2a3педевтики внутрabdbенних болезнеb4d5й и лучевой диагно0c53стики РНИМУ5df4 иcdc3м. Н.И. Пирd233огова, главный внеb4d5штатный спе564bциалист терапевт ДЗ г. Москвы; А.Г. Каee4cратеев, д7f10.м.н., за1d7cв. ла87e2борато8e54рией гастроэнтерологических пр8b82облем у пациенто8e54в с ревмdeadато8e54логическими заб08d4олеваниями НИa265И ревма2e1aто8e54логии иcdc3м. В.А. Насоb5cbно0c53вой; Л.И.b0b2 Алексеева, д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; руководитель отдела мет3d41абол7fe2ических забол6a5bеваний костей и суставов c цен34caтром пр3c91офилактики остеоп0ec9ороза НИa265И ревма2e1aто8e54логии иcdc3м. В.А. Насоb5cbно0c53вой; Н8cfd.В. Чичасоb5cbва, д7f10.м.н., профессоb5cbр кафaebaедры ревма2e1aто8e54логии ИПО Перc93fвого МГМУ183924f8 иcdc3м. И.М7136. Сече9c7bно0c53ва; М.А. Евсе5bdfев, д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; на6008d9d9учный руководитель п0ec9о хиa35fрургии ФГБУ «Клиническая болe0c8ьница №1» Управления дceceелами Президента РФ b632олынская); М.Л. Кукушкин, д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; руководитель лаборато8e54рии фундf9d6аментальных и при4504кладных пр8b82облем бол7fe2и НИa265И оf0faбщей пато8e54логии и пат497bофизиологии РАН,8c42 ответственный секр18e1етарь Российского оc1f0бщества п0ec9о изучению болf1a7и; А.bd2fМ. Лила, д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; проректо8e54р п0ec9о учебн018aой работе Северо-Западно0c53го ГМУ1839 иcdc3м. И.И. Меd82fчникова; А.П. Ребров, д7f10.м.н., п7bf4рофессоb5cbр; за1d7cв. кафе2996дрой госпитально0c53й тер68cfапии леe37aчебно0c53го факультета Сарато8e54вского ГМУ1839 иcdc3м. В.И. Разу­d677мовского; Д.С. Новикова, д7f10.м.н., за1d7cв. ла87e2борато8e54рией ревмокардиологии НИa265Иревма2e1aто8e54логии иcdc3м. В.А. Насоb5cbно0c53вой; С.С5316. Копенкин, кa8ff.м.н., доf5daцент кафaebaедры травмато8e54логии, орто8e547b88педии и военно0c53-п0ec9олевой хиa35fрургии РНИМУ5df4 иcdc3м. Н.И.4dd4 Пирогова; Г.Р. Абузарова, д7f10.м.н., руководитель центра паf32fллиативно0c53й п0ec9омощи онкологическим боль94d6ным МНИОИ им П.А.f7c2 Герцена6008фи0cd1лиал ФГБУ НМИРЦ Минзb7b1драва РФ; К.В. Скоробогатых, кa8ff.м.н., генеb4d5ральный директо8e54р Униea36верситетской клиники головно0c53й болf1a7и; Т.Л. Лапина6008, кa8ff.м.н., доf5daцент кафaebaедры проd2a3педевтики внутрabdbенних болезнеb4d5й леe37aчебно0c53го факультета Перc93fвого МГМУ183924f8 иcdc3м. И.М7136. Сече9c7bно0c53ва; Т.В. Попкова, д7f10.м.н., руководитель лаборато8e54рии систеcb94мных ревматических забол6a5bеваний с групп0ec9ой гемореологических н4db5арушений НИa265И ревма2e1aто8e54логии иcdc3м. В.А. Насоb5cbно0c53вой.

Боль – ос4a53но0c53вно0c53е, на6008иболее тягостно0c53е п8d57роявление острых забол6a5bеваний и травм, а таe93fкже хро846eнических болезнеb4d5й ч1b59еловека. Разработка мето8e54дов эeaa4ффективно0c53го контроля бол7fe2и объc85bединяет усилия представителей м73cbно0c53гих медицинских специально0c53стей. Пр1111ин38d4ципиально0c53е зна6008чение имею5f15т четef40кое п0ec9онимание целей протb91bивоболевой тер68cfапии и ед4646иный пато8e54генеb4d53f3fтический п0ec9одход, осн27b3ованный на6008 исп0ec9ользовании фармаc318кологических и неb4d5фармаc318кологических среea9aдств с различным меcc55ханизмом деbd8bйствия.

Осно0c53вным среea9aдством леч9a0fения оeac7строй и хрbfafонической бол7fe2и являются неb4d5стероидные про2afbтивовоспалительные препараты (НПВfcafП). И46b5х отличает ясный механ6c6bизм деbd8bйствия, доказанна6008я эффек6c5fтивно0c53сть, удобство при4504менеb4d5ния и доступно0c53сть. Пр1111и нde2eекото8e54рых хро846eнических ревматических заб42ffолеваниях НПВfcafП играют р8af2оль важно0c53го пато8e54генеb4d53f3fтического среea9aдства, неb4d5 то8e54лько у8e0dстраняющего симпто8e54мы, но0c53 и влияющего на6008 про1881грессирование болезни.

К соb5cbжалению, НПВfcafП мог22aeут вbee3ызывать широкий сп25dbектр неb4d5благопри4504ятных явлений de74Я), представляющих серьезную угроз08d2у здоровью и ж35edизни пациенто8e54в. Поэто8e54му п7c93рименеb4d5ние НПВfcafП обязательно0c53 долж470cно0c53 включать мето8e54ды эфф8722ективно0c53й пр3c91офилактики лекарственных осложнеb4d5ний.

В на6008чал8922е 2015 г. был13e8 представлен проект р98beекомендаций п0ec9о рациона6008льно0c53му исп0ec9ользованию НПВfcafП, включающий ал0cbeгоритм выбора лекарства с учето8e54м на6008личия фab73акто8e54ров ри5aa5ска НЯ617a соb5cb сто8e54роны сердечно0c53-соb5cbсудисто8e54й сfcc2истемы (С5fabСС) и жел1354удочно0c53-кишечно0c53го тракта (ЖКТa11a).

Одна6008ко за п0ec9оследние два года п0ec9оявились но0c53вые данные, касаff37ющиеся эффе8f6dктивно0c53сти и безо702dпасно0c53сти НПВfcafП, требующие пеe78aресмотра и доп0ec9олнеb4d5ния о8250тдельных п0ec9оложений предыдущей веc007рсии р98beекомендаций. Прежде всcb54его это8e54 касается пре696bдставлений о сердечно0c53-соb5cbсудистых о7439сложнеb4d5ниях НПВfcafП4c2c.

Результаты соb5cbвещания

После обсуждения экспертами на6008 осно0c53вании ана6008лиза данны532eх кл5a1dинических и эпc6a6идемиологических исследований, р98beекомендаций рос3a6cсийских и междуна6008родных вe038рачебных соb5cbобществ, опыта пракbe5fтической работы был13e8 пc9c7ринят ряд п0ec9оложений, кас1855ающихся рациона6008льно0c53го при4504менеb4d5ния НПВfcafП4c2c. Пр1111и разработке этих549a п0ec9оложений определялись слеec0eдующие уровни доказательно0c53сти (c5d3таблd134. 1).

Представленные ниже п0ec9оложения будутc61c исп0ec9ользованы в качес0e59тве осно0c53вы для9e1a фор5592мирования на6008циона6008льных р98beекомендаций п0ec9о рациона6008льно0c53му при4504менеb4d5нию НПВfcafП в клинической прак2bccтике, включающих все неb4d5обb591ходимые п0ec9ояснеb4d5ния, литературные и884aсто8e54чники 7d75анные осно0c53вных кл5a1dинических и эпc6a6идемиологических иссл813cедований), а таe93fкже п0ec9олную библиографию.

Осно0c53вные п0ec9оложения, характеризующие э6cd2ффективно0c53сть НПВfcafП

  1. Все НПВfcafП в адекватных прe612отивово4a39спалительных доз7dd6ах (средних и максимальных терапевтических) при4504 длительно0c53м при4504менеb4d5нии имею5f15т равный обезбол7fe2ивающий п0ec9отенциал (1a).
  2. Эффективно0c53сть НПВfcafП в цел66d1ом зависит от доз1815ы. Исп0ec9ользование более высоb5cbких доз п0ec9озволяет оcba1беспечить более выраженно0c53е обезбол7fe2ивающее и противовоспалительно0c53е дейс8e22твие (1b).
  3. Исп0ec9ользование инъекционных форм НПВfcafП (в/в и в/мe714 введение), а таe93fкже б11cbыстрорастворимых препарато8e54в для9e1a при4504ема внутрь можd892ет иметь пре83e8имущество в скорости на6008ступления обезбол7fe2ивающего эффе8f6dкта в ср79c2авнеb4d5нии с при4504емом сb1d8тандартных таблето8e54к и капсуc722л (1b). В то8e54 же время неb4d53f3fт одно0c53зна6008чных данны532eх о то8e54м, что8e54 п7c93рименеb4d5ние НПВfcafП в виде5887 инъекций или б11cbыстрорастворимых форм для9e1a при4504ема внутрь имf1b7еет пре83e8имущество перед пероральными формc6c9ами п0ec9о выраженно0c53сти обезбол7fe2ивающего и противовоспалительно0c53го деbd8bйствия при4504 проведении леч9a0fения более 1 дняc526 (1b).
  4. НПВfcafП в средних и максимальных терапевтических доз7dd6ах более эффе8f6dктивны, чем1504 максимальна6008я терапевтическая доcf0eза парацетамола 4 г/су7ae5т (1a).
  5. НПВfcafП в средних и максимальных терапевтических доз7dd6ах при4504 лечении хрbfafонической бол7fe2и неb4d5 уступ8f57ают п0ec9о эффе8f6dктивно0c53сти «м2a84ягким» опиоидным прbf5fепаратам (1a).
  6. Исп0ec9ользование НПВfcafП в периоперационно0c53м пе7adfриоде и в качес0e59тве доп0ec9олнительно0c53го среea9aдства для9e1a контроля бол7fe2и у онкологических больн3c80ых п0ec9озволяет п0ec9овысить э6cd2ффективно0c53сть обезбол7fe2ивания, снизить п0ec9отребно0c53сть в на6008ркотических ана6008льгетиках и часто8e54ту НЯ617a, сf4e0вязанных с опиоидами (1a).
  7. Пр1111и хро846eнических ревматических заб42ffолеваниях дd87bлительно0c53е неb4d5прерывно0c53е исп0ec9ользование НПВfcafП обеспечивает лучший контр8af2оль симпто8e54мов, чем1504 при4504ем НПВfcafП в реж19cdиме «п0ec9о требованию» (1b).
  8. Длительный при4504ем НПВfcafП при4504 остf0e4еоарт8a51рите и п0ec9одагрическом арт8a51рите в ряде318b случ3275аев сп0ec9осоb5cbбен уменьшить часто8e54ту рецидивов болезни (1b).
  9. Длительно0c53е п7c93рименеb4d5ние НПВfcafП сп0ec9осоb5cbбно0c53 замед1759лить про1881грессирование сп0ec9ондилоартрито8e54в и долж470cно0c53 рассматриваться какc467 пато8e54генеb4d53f3fтическая терапия это8e54й группы ревматических забол6a5bеваний (1a).
  10. Локальные формы НПВfcafП облаb08bдают доказанно0c53й обезбол7fe2ивающей и противовоспалительно0c53й э6cd2ффективно0c53стью при4504 лечении остеоартрита (1a).

Осно0c53вные п0ec9оложения, касаff37ющиеся неb4d5благопри4504ятных явлений de74Я), сf4e0вязанных с при4504емом НПВfcafП (c5d3таблd134. 2)

  1. Все НПВfcafП мог22aeут вbee3ызывать НЯ617a соb5cb сто8e54роны Жa6b6КТ: ди4984спепсию (боль и дискомфорт в эпигeabbастрально0c53й области), язвы, кроa024вотечения и перфорацию веd25eрхних и нижних о1caeтделов ЖКТa11a, железодефицитную анеb4d5м584cию (ЖДА), в т.dd89ч. вследствие п0ec9оражения то8e54нкой кишки (НПВfcafП-энтеропатия), обb956острение и осложнеb4d5ния во4a39спалительных забол6a5bеваний кишечника.
  2. Все НПВfcafП мог22aeут вbee3ызывать НЯ617a соb5cb сто8e54роны С5fabСС (дес5520табилизацию артериально0c53го давa5d9ления и сердечно0c53й неb4d5достато8e54чно0c53сти), п0ec9овышать риск сердечно0c53-соb5cbсудистых кde12атастроф (инфаркт миокарда, ише1d27мический инсульт) и сердечно0c53-соb5cbсудисто8e54й смертно0c53сти.
  3. Все НПВfcafП мог22aeут оказы24d1вать неb4d5гативно0c53е влияние на6008 функцию п0ec9очек и печени (осоb5cbбенно0c53 при4504 на6008личии забол6a5bеваний п0ec9оследних), а в ряде318b случ3275аеввbee3ызывать серьезные неb4d5фро- и гепато8e54то8e54ксические реаe2f8кции.
  4. НПВfcafП мог22aeут п0ec9овышать риск кроa024вотечения при4504 хирургических вмешательствах и травматичных медицинских манипуляциях.
  5. НПВfcafП мог22aeут вbee3ызывать гемато8e54логические осложedc7неb4d5ния, кожные аллергические реаe2f8кции и бронхоспазм.
  6. Рисe7e2к развc7fdития НЯ617a соb5cb сто8e54роны ЖКТa11a и С5fabСС су5692щественно0c53 различается при4504 исп0ec9ользовании различных НПВfcafП (1а).

Осно0c53вные п0ec9оложения, касаff37ющиеся пр3c91офилактики о7d9fсложнеb4d5ний, сf4e0вязанных с при4504емом НПВfcafП

  1. Осно0c53вно0c53й мето8e54д пр3c91офилактики – учет фab73акто8e54ров ри5aa5ска, их корf3d9рекция (при4504 возможно0c53сти) и на6008зна6008чение НПВfcafП с более благопри4504ятным проф847dилем сердечно0c53-соb5cbсудисто8e54й безо702dпасно0c53сти (В).
  2. Доп0ec9олнительным мето8e54дом пр3c91офилактики осложнеb4d5ний соb5cb сто8e54роны веd25eрхних о1caeтделов ЖКТa11a является на6008зна6008чение ингибито8e54ров прото8e54нно0c53й п0ec9омпы (ИПП) (A).
  3. Доп0ec9олнительным мето8e54дом пр3c91офилактики осложнеb4d5ний соb5cb сто8e54роны то8e54нкой и то8e54лсто8e54й кишки можd892ет б0087ыть на6008зна6008чение ребамипида (В).
  4. Не с3226ледует на6008зна6008чать низкие дозыd7e0 аспирина6008 или др6d12угие антитромботические/антикоагулянтные среea9aдства для9e1a пр3c91офилактики сердечно0c53-соb5cbсудистых о7d9fсложнеb4d5ний, сf4e0вязанных с при4504емом НПВfcafП, пациентам, неb4d5 имеющим для9e1a это8e54го определенных п0ec9оказаний (B).
  5. Не сущес330eтвует эффе8f6dктивных медикаменто8e54зных мето8e54дов неb4d5фро- и гепато8e54протекции для9e1a снижe965ения ри5aa5ска НПВfcafП-ассоb5cbциированных осложнеb4d5ний.

Осно0c53вные п0ec9оложения, характеризующие без952cопасно0c53сть о8250тдельных НПВfcafП 7d75анные РКИ и соb5cbответствующего мета-ана6008лиза)

  1. Целекоксиб имf1b7еет на6008именьший риск развc7fdития желудочно0c53-кишечных кров8905отечений, я5028зв, диспепсии и ЖД8c71А, в то8e54м чис0303ле у больн3c80ых с факто8e54рами ри5aa5ска (1a).
  2. Это8e54рикоксиб режеc4cb вызывает ди4984спепсию и бессимпто8e54мные язвы, но0c53 неb4d5 желудочно0c53-кишечные кроa024вотечения, в то8e54м чис0303ле из дистальных о1caeтделов ЖКТa11a, в ср79c2авнеb4d5нии с неb4d5селективными НПВfcafП (1a).
  3. Ацеклофена6008к, мелоксикам и нb0fcимесулид режеc4cb вызывают ди4984спепсию (1a) и бессимпто8e54мные язвы, чем1504 неb4d5селективные НПВfcafП (2c). Рисe7e2к развc7fdития желудочно0c53-кишечных кров8905отечений при4504 исп0ec9ользовании ацеклофена6008ка, мелоксикама и нb0fcимесулида можd892ет б0087ыть н39e7иже, чем1504 при4504 исп0ec9ользовании других неb4d5селективных НПВfcafП (2а).
  4. Осложнеb4d5ния соb5cb сто8e54роны С5fabСС при4504 исп0ec9ользовании НПВfcafП с3226ледует рассматривать какc467 свойственные всем прbf5fепаратам данно0c53й лекарственно0c53й грcc7bуппы, риск развc7fdития кото8e54рых зависит от индив622dидуальных осоb5cbбенно0c53стей препарата и исп0ec9ользуемой дозыd7e0, но0c53 неb4d5 от селективно0c53сти в отно0c53шении ЦОГ-2e4bd (1а).
  5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени сп0ec9осоb5cbбствуют дестабилизации артериально0c53го давa5d9ления и сердечно0c53й неb4d5достато8e54чно0c53сти (1a).
  6. Исп0ec9ользование на6008проксена6008 неb4d5 ассоb5cbциируется соb5cb зна6008чимым п0ec9овышением ри5aa5ска сердечно0c53-соb5cbсудисто8e54й смертно0c53сти (2a).

Алгоритм на6008зна6008чения НПВfcafП представлен в таблd134. 3.

Рекомендации п0ec9о контролю НЯ617a при4504 длительно0c53м при4504менеb4d5нии НПВfcafП

Планируя дd87bлительно0c53е п7c93рименеb4d5ние НПВfcafП, с3226ледует провести тщательно0c53е о2475бследование пациента для9e1a вc712ыявления коморбидно0c53й пато8e54логии, а таe93fкже рассмотреть возможно0c53сть доп0ec9олнительно0c53й коррекции имеющ943bихся фab73акто8e54ров ри5aa5ска.

1. Для0c36 снижe965ения ри5aa5ска НЯ617a соb5cb сто8e54роны веd25eрхних о1caeтделов ЖКТa11a у пациенто8e54в, нуждающихся в при4504еме НПВfcafП, целесоb5cbобразна6008 диагно0c53стика инфекcb23ции H. pylo52eeri и решение вопроcdfdса о проведении курс2c83а антигеликобактерно0c53й тер68cfапии. Тест7f41ирование на6008 H. pylo52eeri и прове074dдение курс2c83а антигеликобактерно0c53й тер68cfапии в случае вc712ыявления инфекcb23ции п0ec9оказано0c53 всем боль94d6ным, имевшим в ана6008мнеb4d5зе язвы или эро7d0aзии желудка и/или ДПК.82a9 Тест7f41ирование на6008 H. pylo52eeri и прове074dдение курс2c83а антигеликобактерно0c53й тер68cfапии в случае вc712ыявления инфекcb23ции таe93fкже п0ec9оказано0c53 боль94d6ным, нуждающимся в длительно0c53м при4504еме ИПda66П, во избежание м3d30играции H. pylo52eeri и развc7fdития хронического активно0c53го гастрита те6b8dла желудка.

2. Для0c36 снижe965ения ри5aa5ска сердечно0c53-соb5cbсудистых осложнеb4d5ний рекомендуются:

  • соb5cbблюдение здорового образа ж35edизни (здоровое питание, регулярна6008я физическая активно0c53сть);
  • отказ от курения;
  • контр8af2оль ма001fссы те6b8dла, ее сни0d73жение при4504 исходно0c53м п0ec9овышении индекса ма001fссы те6b8dла >30 кг/м2;
  • диагно0c53стика АГ и дислипидемии, их медикаменто8e54зна6008я корf3d9рекция для9e1a дост0bf3ижения целевого уc022ровня АДcca3 (для9e1a большинства больн3c80ых <140>3,0 ммоль/л, высоb5cbкий ССР – ХС6cc1 ЛНП >2,6 ммоль/л, очен6368ь высоb5cbкий ССР – ХС6cc1 ЛНП >1,8 ммоль/л).

Следуfb4bет при4504нимать во внимание, что8e54 при4504ем НПВfcafП можd892ет снижать гип0ec9отензивный эффе8f6dкт β-адрено0c53блокато8e54ров (БАБ), ингибито8e54ров ангио­тензинпревращающего фермента (3fd9иАПФ) и блокато8e54ров рецепто8e54ров к ангиотензину II (БРА), но0c53 неb4d5 блокато8e54ров медленных кальц1d45иевых кана6008лов (БМКК).

Пр1111и выявлении п0ec9овышенно0c53го ССР (SCORE >5%) или диагно0c53стированно0c53го заб08d4олевания С5fabСС п0ec9оказана6008 кffffонсультация кардиолога, в т.dd89ч. для9e1a решения вопроcdfdса о неb4d5обходимом объеме обслe0a4едования (дуплексно0c53е сканирование эк970eстракраниальных о1caeтделов брахиоцефальных арт0782ерий, определение жесткости соb5cbсудисто8e54й стенки, Эхо-КГ, СМac6a-ЭКГ, СМАДcca3, на6008грузочные тестa7bbы, МСКТ сердца и соb5cbсудов, корона6008роангиография, МРТ98a8 сердца, исследование уc022ровня биомаркера ХС6cc1Н – NT-proBNP, на6008трийуретического гормона6008 (В-типа) N-концевого про55bdпептида). Вопросы дальнеb4d5йшего вед35d0ения пациенто8e54в с высоb5cbким/очен6368ь высоb5cbким сердечно0c53-соb5cbсудистым рисa023ком, нуждающихся в регулярно0c53м при4504еме НПВfcafП, д765cолжны б0087ыть соb5cbгласоb5cbваны с кардиологом.

Сочетание НПВfcafП с аспирино0c53м или/и клопидогрелем ассоb5cbциируется с п0ec9овышением ри5aa5ска осложнеb4d5ний соb5cb сто8e54роны ЖКТa11a. Кроме это8e54го, при4504 одно0c53временно0c53м при4504еме ибупрофена6008, на6008проксена6008 и низких доз аспирина6008 возможно0c53 сни0d73жение антиагрегантно0c53го эффе8f6dкта п0ec9оследнеb4d5го. Пр1111и неb4d5обходимости на6008зна6008чения комбина6008ции НПВfcafП и антиагреганто8e54в целесоb5cbобразно0c53 их на6008зна6008чение за 2 ч до при4504ема НПВfcafП4c2c. Следуfb4bет п0ec9о возможно0c53сти минимизировать дозу и длительно0c53сть при4504ема НПВfcafП в случае провед35d0ения двойно0c53й антиагрегантно0c53й тер68cfапии. Если пациенты при4504нимают пероральные антикоагулянты, предп0ec9очтительнеb4d5е на6008зна6008чение целекоксиба, тc7d9.к. неb4d5селективные НПВfcafП ассоb5cbциируются с высоb5cbким рискоefacм желудочно0c53-кишечных кров8905отечений.

3. Для0c36 снижe965ения ри5aa5ска неb4d5фрото8e54ксических осложнеb4d5ний рекомендуются:

  • тщательный контр8af2оль АДcca3 при4504 на6008личии АГ. Следуfb4bет с осто8e54рожно0c53стью на6008зна6008чать иАПФ/БРА в комбина6008ции с мочегонными иd15eз-за п0ec9овышения ри5aa5ска неb4d5фрото8e54ксических реакций на6008 фонеb4d5 при4504ема НПВfcafП;
  • тщательный контр8af2оль глик1bfbемии при4504 на6008личии СДefa0 2 типа;
  • ограничение при4504ема п0ec9оваренно0c53й соb5cbли;
  • неb4d5 допускать развc7fdития гип0ec9оволемии: регулярный при4504ем неb4d5 менеb4d5е 2 л жидкости, осоb5cbбенно0c53 в жаркие дни;
  • регулярный контр8af2оль СКdd9fФ на6008 фонеb4d5 при4504ема НПВfcafП: расчетные мето8e54ды п0ec9о уровню креатинина6008 CKD-EPI, Кокрофта–Голта (неb4d5 с3226ледует исп0ec9ользовать у пациенто8e54в с о2592теками, связанными с задер04dbжкой жидкости, у лицa015 с ожирением иd15eз-за неb4d5то8e54чно0c53й оценки ф378dункции п0ec9очек), проба Реберга–Тареева;
  • у больн3c80ых с СКdd9fФ <60 мл>

Суммарно0c53 реком9e2eендации п0ec9о контролю НЯ617a представлены в таблd134. 4.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь