Фарматека №4 (277) / 2014
Рак молочной железы и беременность
(1) ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, Санкт-Петербург; (2) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург; (3) ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург
В статье обсуждается эффективность различных методов лечения, используемых при лечении рака молочной железы (РМЖ), развившегося на фоне беременности, в частности хирургического лечения и химиотерапии, а также возможность последующей беременности и грудного вскармливания после лечения РМЖ. Менее благоприятные отдаленные результаты лечения больных РМЖ, возникшим в период беременности, объясняются запоздалым выявлением опухоли, отягощающим прогноз заболевания, а также влиянием молодого возраста заболевших женщин. При лечении РМЖ на фоне беременности в большинстве случаев необходимо точно следовать рекомендациям по лечению небеременных больных. Тактику лечения следует определять индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом гестационного возраста на момент постановки диагноза, стадии заболевания и предпочтений больной и ее семьи.
Рак молочной железы (РМЖ) и рак шейки матки составляют приблизительно половину всех случаев рака во время беременности. Еще приблизительно 25 % – это больные со злокачественными заболеваниями крови (лейкемия и лимфома). На фоне беременности наблюдаются также меланома, рак щитовидной железы, яичников и толстого кишечника [1].
Поскольку РМЖ, развившийся на фоне беременности (РМЖРБ; во время беременности, лактации или на протяжении года после родов), является редкой и недостаточно изученной патологией, он остается вызовом клиницистам при обосновании рекомендуемого лечения.
Планирование лечения больных РМЖРБ требует мультидисциплинарного подхода. Необходимо учитывать пожелания женщины и оценивать соотношение риска и пользы как для беременной, так и для плода. Для этого может потребоваться коллегиальное обсуждение с участием группы онкологов, акушеров и неонатологов, а также активное участие пациентки и ее супруга. Лечение РМЖРБ, как правило, зависит от стадии заболевания, а также от гестационного возраста плода.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является методом выбора при операбельных формах РМЖРБ. Выполнение операции с минимальными осложнениями возможно на любом сроке беременности [2, 3]. В некоторых случаях оперативное лечение может быть отложено до окончания первого триместра, поскольку в первом триместре риск выкидыша самый высокий. Тем не менее имеются сообщения, будто у женщин, подвергшихся оперативному лечению в первом триместре, не обнаружено повышения частоты выкидышей по сравнению с общей популяцией [2].
Как и у небеременных, при РМЖРБ возможно выполнение как мастэктомии, так и органосохраняющих операций с подмышечной лимфодиссекцией [4]. Предпочтительна мастэктомия, поскольку при этом обычно не требуется последующего облучения МЖ. После органосохраняющей операции лучевая терапия остается стандартным методом лечения. Лучевую терапию беременных женщин необходимо отложить до послеродового периода.
В соответствии с руководством NCCN органосохраняющая операция во время беременности возможна, если отсроченное проведение лучевой терапии в послеродовом периоде не окажет негативного влияния на выживаемость [4]. Если пациентка выразила желание восстановить МЖ, эту операцию следует отложить до окончания родов ввиду естественных изменений в МЖ после беременности [5].
Вопрос биопсии сигнальных лимфоузлов при беременности остается спорным [6, 7]. Такая биопсия предполагает введение синего красителя (например, изосульфана синего или метиленового синего) и/или меченых коллоидов (например, коллоидной серы, меченной технецием 99) в область первичной опухоли с последующим выявлением сигнального лимфатического узла [7]. Целью этой процедуры служит получение информации о стадии заболевания и определение необходимости удаления подмышечных лимфатических узлов. Имеется мало данных о безопасности и эффективности этой процедуры для беременных [2, 6, 7]. По оценкам А. Keleher и соавт., максимальная поглощенная доза радиации для плода в результате биопсии сигнального узла при использовании коллоидной серы, меченной технецием 99, составляет около 0,43 рад (4,3 мГр), что значительно ниже воздействия радиации других ядерных медицинских исследований, с осторожностью используемых в отношении беременных женщин (например, вентиляционно-перфузионного сканирования легких и флебографии) [7]. В исследовании Е. Cardonick и соавт. биопсия сигнального лимфоузла была выполнена 30 больным, причем большинство биопсий было сделано в первом триместре беременности (n = 17). В 9 (30 %) случаях беременность имела неблагоприятный исход: два выкидыша произошли в первом триместре, трое детей имели вес при рождении ниже 10-го центиля для гестационного возраста, у двух детей отмечены осложнения, связанные с недоношенностью, и двое детей родились с пороками развития [2]. Окрашивание раствором изосульфана синего или метиленового синего не рекомендуется беременным женщинам, поскольку при их применении наблюдались анафилактические реакции [8]. В то же время имеется ограниченная информация об успешных биопсиях сигнальных лимфатических узлов беременным с использованием технеция. Решение о выполнении такой биопсии следует принимать по каждому случаю индивидуально [4].
Химиотерапия (ХТ)
Химиотерапию следует назначать после первого триместра, она может быть адъювантной или неоадъювантной. Большинство химиотерапевтических средств были включены FDA США в категории D или X, указывающие, что препараты обладают тератогенным эффектом, но в определенных ситуациях ожидаемая пол...
