Фарматека №6 (200) / 2010
Рак молочной железы у мужчин
ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.
Рак молочной железы (РМЖ) у мужчин – редко встречающееся заболевание, изучение которого в рамках рандомизированных клинических испытаний затруднено из-за его редкости. В основном, данные о РМЖ у мужчин были собраны, благодаря ретроспективным исследованиям за последние несколько десятилетий. Интерес к РМЖ у мужчин возрастает из-за увеличения распространения этого заболевания. Представлены сведения о патогенезе, принципах диагностики и лечения РМЖ у мужчин.
Рак молочной железы (РМЖ) у мужчин является относительно редким заболеванием с распространенностью менее 1 % от числа этих опухолей у женщин. Несмотря на то что первое описание “мужского” РМЖ было сделано английским хирургом Джоном из Адерне еще в 1307 г., только в XX столетии появились сообщения о больших сериях наблюдений этих опухолей. Редкость этого заболевания у мужчин обусловливает немалое количество врачебных ошибок при его диагностике и лечении.
На долю РМЖ у мужчин приходится около 0,7 % всех случаев РМЖ в США. Эта доля такая же, как в Великобритании, и мало изменилась за последние 20 лет. Более высокий удельный вес “мужского” РМЖ (2,4 %) наблюдается в Западной Африке [1]. Необычайно высока его частота в Замбии, где 15 % всех опухолей молочной железы приходится на мужчин. В Виржинии (США) также имеет место непропорционально высокий процент РМЖ среди чернокожих мужчин (24 %) по сравнению с женщинами (16 %) [2, 3].
Число наблюдений РМЖ у мужчин в различных клиниках обычно не превышает 50. В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова на 6200 больных злокачественными опухолями молочной железы 53 (0,85 %) случая пришлись на рак у мужчин. Заболеваемость РМЖ у мужчин синхронно варьируется с “женским” РМЖ в различных странах, что косвенно свидетельствует об общности причин. Как и у женщин, частота РМЖ у мужчин чрезвычайно низка в Японии и значительно (в 5– раз) выше в США и Великобритании [4].
Заболеваемость РМЖ у мужчин и, соответственно, риск заболеть имеют четкую возрастную зависимость. Начиная с 30-летнего возраста частота постепенно нарастает: от 0,1 случая на 100 тыс. населения в возрасте 30–4 лет до 6,5 –в возрасте 85 лет и старше (т. е. в 65 раз чаще). Однако описаны один случай РМЖ у 5-летнего мальчика [5] и три – у мужчин моложе 21 года [6]. В США в возрастной группе 35–9 лет РМЖ у женщин встречается в 572 раза чаще, чем у мужчин, но к возрасту 85 лет – только в 34 раза чаще. Более высокое распространение РМЖ наблюдается у мужчин-евреев. Значение ионизирующей радиации как важного канцерогенного фактора доказано многочисленными наблюдениями.
Низкий риск РМЖ у мужчин еще со времен Le Dram (1757) традиционно связывали с минимальными размерами молочной железы. Лишь после выяснения значения эстрогенов и прогестерона в генезе РМЖ стала понятной ограниченность такого суждения. Многие эпидемиологические особенности “мужского” РМЖ схожи с таковыми “женской” опухоли. Частота возникновения РМЖ увеличивается с возрастом, однако у мужчин это происходит на 5–0 лет позже, чем у женщин (если судить по среднему возрасту заболевших).
Некоторые аспекты патогенеза заболевания воспроизводятся на моделях опухолей молочной железы у крыс. В линиях крыс с высокой частотой РМЖ у самок удается добиться явного учащения развития опухолей и у самцов после их феминизации с помощью введения экзогенных эстрогенов. Определенные признаки феминизации встречаются и у мужчин, больных РМЖ. Так, гинекомастия с дуктальной гиперплазией эпителия ассоциируется с развитием РМЖ у 5–8 % заболевших мужчин. Феминизация явно увеличивает риск РМЖ у мужчин безотносительно к тому, являлась ли она обусловленной генетически или вызванной введением гормонов (эстрогенов), или связанной с гипогонадизмом. Мужчины с синдромом Клайнфельтера (гинекомастия, асперматогенез, увеличенный уровень фолликулостимулирующего гормона и наличие XXY секс-хромосомы) характеризуются высоким риском РМЖ (относительный риск достигает 66,5).
Первичный РМЖ иногда возникает у мужчин, получавших эстрогены по поводу рака предстательной железы [2]. РМЖ наблюдается также у мужчин с гипофизарной пролактиномой и избыточной выработкой в организме эстрогенов [1]; предрасполагающим фактором может быть и гипогонадизм. В ряде исследований выявлена высокая частота перенесенного орхита у мужчин, больных РМЖ.
Как и у женщин, у мужчин наблюдается семейная предрасположенность к РМЖ, при этом относительный риск РМЖ выше в тех случаях, когда у родственников I степени (безотносительно к полу) РМЖ выявлен в возрасте до 45 лет. Риск увеличивается и в техслучаях, когда у многих родственников наблюдался РМЖ. Пропорция риска схожа в отцовской и материнской линиях.
BRCA1 и BRCA2 – гены, ответственные за предрасположенность к РМЖ как у женщин, так и у мужчин. У женщин мутации в этих генах обусловливают 40–70 %-ный риск развития РМЖ в течение жизни. У мужчин данные мутации также увеличивают риск развития РМЖ, хотя и не в той степени, как у женщин [7–11]. При генетическом исследовании семей с высоким риском РМЖ у 10–16 % мужчин с РМЖ были выявлены BRCA1мутации [8, 9]. В популяции мужчин с РМЖ без семейного анамнеза BRCA1-мутации встречались гораздо реже – 0–4 % [9–11]. Мутации в генах BRCA2 у мужчин с РМЖ встречаются чаще – в 4–16 % случаев [10–12]; наибольшая распространенность этих мутаций наблюдается в Исландии, где они встречаются у 40 % мужчин с РМЖ [13]. Существует тенденция к возникновению РМЖ у мужчин с...
