Рандомизированное контролируемое испытание методов ранней реабилитации после геморрагического инсульта. Различия в исходах через 6 месяцев после инсульта

Предпосылки и цель исследования. У пациентов с внутримозговым кровоизлиянием механизмы развития заболевания, методы лечения в остром периоде и исходы могут отличаться от таковых у пациентов с ишемическим инсультом. Исследования методов ранней реабилитации, главным образом, проводили с участием пациентов с ишемическим инсультом, и неизвестно, эффективно ли ранее начало реабилитации у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием. Мы предположили, что раннее начало реабилитации в течение 48 часов после развития инсульта позволит улучшить выживаемость и функциональные исходы у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием. Методы. Провели многоцентровое рандомизированное контролируемое испытанием с ослеплением при оценке исходов через 3 и 6 месяцев. Соответствующих критериям включения пациентов рандомизировали в группы стандартного лечения или стандартного лечения в сочетании с ранней реабилитацией. Первичной конечной точкой была выживаемость. К вторичным конечным точкам отнесли качест­во жизни, связанное с состоянием здоровья, согласно результатам анкетирования с использованием опросника 36-item Short Form Questionnaire, оценку функционирования по модифицированному индексу Бартел, оценку тревожности по шкале самооценки Цунга. Результаты. Рандомизировали 243 из 326 пациентов (средний возраст 59 лет, 56% мужчин). Через 6 месяцев уровень летальности в группе стандартного лечения был выше (скорректированное отношение рисков [ОР]=4,44; 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,24 до 15,87); в отношении развития повторных событий привели данные о разнице в 6 баллов при суммарной оценке физического компонента по анкете 36-item Short Form Questionnaire (95% ДИ от 4,2 до 8,7), разнице в 7 баллов – при суммарной оценке психического компонента (95% ДИ от 4,5 до 9,5), разнице в 13 баллов – при оценке по модифицированному индексу Бартел (95% ДИ от 6,8 до 18,3) и разнице в 6 баллов – при оценке тревожности по шкале самооценки Цунга (95% ДИ от 4,4 до 8,3) в пользу групп вмешательства. Выводы. В настоящем исследовании мы впервые показали, что начало реабилитации в течение 48 часов после развития внутримозгового кровоизлияния улучшает выживаемость и функциональные исходы через 6 месяцев после инсульта у пациентов в Китае.

По крайней мере ≥30% инсультов в Китае представлены внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) по сравнению с ≈15% в западных странах, с заметным градиентом с юга на север [1–4]. В абсолютных цифрах это означает высокую заболваемость ВМК в Китае, в связи с чем важно выяснить эффективные мероприятия по снижению по­след­ствий ВМК. Это обусловлено тем, что, как правило, ВМК является более тяжелой патологией, чем ишемический инсульт [5], с более неблагоприятными исходами и высокой летальностью [6]. Данные свидетельствуют о том, что ранняя физическая реабилитация (РФР) у лиц, выживших после инсульта, может привести к улучшению восстановления двигательной функции, уменьшению психического, функционального и неврологического дефицита, а также улучшению качества жизни [7–11]. Тем не менее в ранее проведенных исследованиях принимали участие только небольшое число с ВМК [8, 10], и существует необходимость дальнейшего проведения крупных испытаний III фазы при всех типах инсульта [12].

Пациенты с ВМК могут иметь ряд отличий от пациентов с ишемическим инсультом в отношении факторов риска, механизмов развития инсульта, методов лечения в остром периоде и исходов. Например, их реже госпитализируют в отделения по лечению инсульта и им реже назначают вспомогательные лечебные мероприятия независимо от тяжести инсульта [5]. В стандартах по лечению ВМК рекомендован тщательный мониторинг и строгий контроль уровня артериального давления в остром периоде ВМК [13]. Это может привести к отказу от проведения ранних активных вмешательств у таких пациентов, несмотря на то, что в стандартах также рекомендовано начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше [13]. Среди клиницистов до сих пор сохраняются разногласия по срокам начала мобилизации или реабилитации. Тем не менее существует общее мнение, что мобилизацию пациентов с ВМК следует начинать позже, чем пациентов с ишемическим инсультом, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку этой точки зрения [14]. Следовательно, необходимы данные о безопасности и эффективности ранней реабили­тации после ВМК. Цель настоящего исследования заключалась в срав-нении эффективности РФР со стандартным лечением у пациентов с ВМК. Мы предположили, что РФР в течение 48 часов от момента развития ВМК приведет к снижению летальности, частоты развития повторных крово­излияний и улучшению качества жизни через 3 и 6 месяцев по сравнению со стандартным лечением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Провели проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое испытание с 2 параллельными группами и периодом наблюдения продолжительностью 6 месяцев с ослеплением при оценке исходов. Испытание проводили в 3 клиниках: первой, второй и третьей аффилированных клиниках Медицинского колледжа университета Xi’an Jiaotong в провинции Шэньси, Китай, в период с апреля 2010 года по май 2013 г. Испытание зарегистрировали в китайском реестре клинических испытаний. (Clinical Trial Registration No. ChiCTR-TRC-13004039). Письменное информированное согласие до проведения рандомизации дали все участники испытания. Пациенты могли в любое время отказаться от участия или отозвать согласие на участие в испытании. По окончании испытания все пациенты получили подарки (стоимостью ≈8 долларов США).

Критерии включения пациентов

В испытание зачисляли пациентов, поступивших на лечение в неврологические или реабилитационные отделения вышеупомянутых клиник в течение первых 48 часов после развития ВМК. Использовали следующие критерии включения: (1) впервые развившееся ВМК, подтвержденное результатами МРТ или компьютерной томо-графии; (2) отсутствие противопоказаний к мобилиза­ции в течение 48 часов после развития инсульта (с учетом решения лечащего врача и критерия исключения №3); (3) оценка неврологического дефицита при инсульте по шкале Fugl-Meyer [15] от 27 до 90 баллов (таким образом, исключали пациентов с тяжелым или незначитель-ным двигательным дефицитом). Критерии исключениябыли следующими: (1) незначительный неврологический дефицит, как описано выше; (2) наличие тяжелой афазии, затруднений речи или когнитивных нарушений, не позволяющих завершить исходное обследование; (3) наличие сопутствующих заболеваний, таких как тяжелая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, заболевания нижних конечностей, препятствующих проведению ранней мобилизации; (4) отсутствие информированного согласия.

Процесс отбора и рандомизации

Участникам испытания, соответствующих критериям включения и подписавшим информированное согласие, сообщали, что их будут рандомизировать в 1 из двух различных групп реабилитации: РФР плюс стандартное лечение или стандартное лечение. Распределение по группам было компьютеризированным, с использованием заблокированных процедур рандомизации. Подробную информацию о распределении по группам поместили в непрозрачные герметичные конверты, которые тщательно ...

Н. Лиу, Д.А. Кадилак, Н.Е. Эндрю, Л. Зенг, З. Ли, Д. Ли, Ю.Ли., К. Йу, Б. Ми, З. Ли, Г. Ку, Ю. Чен, Дж. Ванг, У. Яо, К. Ли, Ф. Ян, Дж. Ванг