Ранее существовавшие церебральные микрокровоизлияния, выявляемые на МР-томограммах в режиме SWI, и риск развития кровоизлияний после тромболизиса у 392 пациентов

Предпосылки и цель исследования. Вопрос о том, повышает ли риск развития внутримозговых кровоизлияний (ВМК) или ухудшает исход после тромболизиса наличие церебральных микрокровоизлияний (ЦМК), выявляемых при проведении МРТ в остром периоде инсульта, не изучен. Цель настоящего исследования заключалась в анализе влияния наличия ЦМК, обнаруженных при проведении МРТ
с получением изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI) до начала лечения, на риск развития ВМК и исход. Методы. В период с 2010 по 2013 г. мы провели лечение 724 пациентов, используя системный тромболизис, эндоваскулярную терапию или системный тромболизис с последующей эндоваскулярной терапией. До начала лечения в общей сложности 392 из 724 пациентов провели МРТ в режиме SWI. Наличие ЦМК оценивали ретроспективно. Многофакторный регрессионный анализ использовали для определения влияния наличия ЦМК на риск развития ВМК и исход. Результаты. Из 392 пациентов 174 пациентам был проведен системный тромболизис, 150 — эндоваскулярная терапия и 68 – системный тромболизис с последующей эндоваскулярной терапией. ЦМК обнаружили у 79 (20,2%) пациентов. Симптомные ВМК развились у 21 (5,4%) пациента, бессимптомные – у 75 (19,1%) пациентов, при этом у 61 (15,6%) пациента микрокровоизлияния были в области ишемии, а у 35 (8,9%) — за ее переделами. Ни наличие ЦМК, ни их количество, ни локализация и предполагаемый патогенез не оказывали влияния на риск развития симптомных или бессимптомных ВМК. Наличие большого количества ЦМК незначительно повышало риск развития ВМК вне зоны ишемии (р=0,048; отношение шансов=1,004; 95% доверительный интервал от 1,000 до 1,008). Выводы. Наличие ЦМК, выявленных при проведении МРТ в режиме SWI до начала лечения, не повышает риск развития ВМК и не ухудшает исход даже с учетом их числа, преобладающей локализации или предполагаемого патогенеза. Выявили только незначительное повышение риска развития ВМК вне зоны ишемии при наличии большого количества ЦМК, что, тем не менее, не является противопоказанием для проведения системного тромболизиса.

Несмотря на постоянные улучшения результатов лечения при проведении внутривенного тромболизиса (ВВТ) и эндоваскулярной терапии (ЭВТ), при остром ишемическом инсульте у 7–10,5% пациентов развиваются симптомные внутримозговые кровоизлияния (ВМК), ухудшающие исход [1]. К известным факторам риска развития ВМК относятся пожилой возраст, высокая оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), наличие артериальной гипертензии, гипергликемии и признаки ранней демаркации зоны инфаркта на компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии [1].

Вопрос о влиянии ранее существовавших церебральных микрокровоизлияний (ЦМК) на повышение риска развития ВМК, а также о том, является ли их наличие противопоказанием для проведения тромболитической терапии у таких пациентов, остается спорным. Патологоанатомы определяют ЦМК как небольшие, в основном периваскулярные кровоизлияния. При проведении МРТ ЦМК видны как четко ограниченные гипоинтенсивные очаги. Гемоглобин разрушается с образованием суперпарамагнитного гемосидерина, вызывая артефакты магнитной восприимчивости и потерю сигнала, которые лучше всего можно обнаружить при проведении МРТ с использованием последовательностей, чувствительных к эффектам магнитной восприимчивости [2, 3]. ЦМК, в дополнение к гемосидерину, могут содержать неизмененные эритроциты, что указывает на недавнее кровоизлияние и повышает риск развития ВМК после тромболизиса. В нескольких исследованиях непосредственно изучали влияние наличия ЦМК на риск развития кровоизлияний после проведения тромболизиса, а в двух последних мета-анализах пришли к противоречивым выводам [4–10]. J. Fiehler и соавт. [4] учитывали число ЦМК в своем анализе, но до настоящего времени ни в одном из исследований не рассматривали вопрос о влиянии локализации ЦМК. Локализация ЦМК может играть важную роль, поскольку преобладающая лобарная их локализация свидетельствует о наличии церебральной амилоидной ангиопатии, а локализация в глубоком белом веществе позволяет предположить патогенез, связанный с гипертонической артериопатией [2, 11, 12]. Кроме того, в большинстве исследований использовали Т2*-градиентное-эхо-взвешенные МР-изображения, которые менее чувствительны в отношении обнаружения ЦМК, чем изображения SWI после обработки данных [13, 14].

Цель настоящего исследования заключалась в анализе влияния количества и локализации ЦМК, обнаруженных при проведении МРТ в режиме SWI до начала терапии, на риск развития кровоизлияний после тромболизиса в большой выборке пациентов, проходивших лечение по поводу острого ишемического инсульта.

МЕТОДЫ

Пациенты и методы лечения

В настоящее исследование включили пациентов, зачисленных в Бернский реестр инсульта — проспективную базу данных. Некоторые характеристики этих пациентов приводили ранее [15–18]. Критериями включения пациентов в анализ были: (1) диагноз ишемического инсульта, подтвержденный результатами МРТ до начала лечения с использованием SWI последовательности; (2) проведение терапии с использованием ВВТ, ЭВТ или ВВТ с последующей ЭВТ; (3) повторное выполнение МРТ или КТ через 72 часа после оказания неотложной помощи.

В качестве исходных характеристик регистрировали возраст, пол, используемые лекарственные препараты, оценку по NIHSS, время от момента появления симптомов инсульта до начала лечения, наличие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, сахарного диабета, статус курения, наличие гиперхолестеринемии, наличие в анамнезе транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, семейный анамнез транзиторной ишемической атаки и инсульта, особенности терапии (использование урокиназы, механические вмешательства, концепция вспомогательной терапии) и осложнения. Исследование было проведено в соответствии с этическими принципами Бернского кантона и одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике (Inselspital, Университетская клиника Берна).

Методики МРТ и анализа изображений

В стандартный протокол МРТ при инсульте включили выполнение сканирования в режиме DWI, получение Т2-взвешенных изображений, SWI, время-пролетную магнитно-резонансную ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию шейных и внутричерепных артерий с введением гадолиния и перфузионную МРТ.

Сканирование проводили на 1,5 Т МР-томографе (Magnetom Avanto, Siemens, Эрланген, Германия; параметры SWI: TR 49 мс; TE 40 мс; число накоплений 1; FOV для считывания 230 мм; FOV фазы 75,0%; размер воксела 0,9×0,7×1,8 мм; FA 15°; время сбора данных 2 минуты 59 с) или 3 Т МР-томографе (M...

П.П. Грац, М. Ел-Коусси, К. Кшие, С. вон Аркс, М.-Л. Моно, М.Р. Хендлер, У. Фишер, Г.П. Мэттл, К. Зублер, Г. Шрот, Дж. Гралла, М. Арнольд, С. Джанг