Ранние и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда

Целью работы явилась разработка показаний к применению отсроченных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) у больных без предшествующей тромболитической терапии. Проведена сравнительная оценка эффективности 3 стратегий лечения 810 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г.: первичные ЧКВ, выполненные в первые 12 ч (n=32); отсроченные ЧКВ в остром периоде при исходно повышенном риске (n=90); консервативное лечение без реперфузионной терапии (n=688). В основу определения показаний к отсроченным вмешательствам положен повышенный риск смерти по TIMI. В качестве дополнительных предикторов учитывали вовлечение правого желудочка и повторный ИМ. Полученные данные свидетельствуют, что повышенный риск смерти позволяет выявлять больных с высокой частотой сохраняющихся окклюзий и субтотальных стенозов в инфарктсвязанной артерии. Реперфузионная терапия является основным компонентом лечения этих больных. Необходимость выполнения первичных ЧКВ в первые 12 ч не исключает возможности более позднего их применения в остром периоде ИМ. Обе стратегии позволяют значительно уменьшить частоту развития осложнений и летальных исходов. Сокращение сроков применения реперфузионной терапии дает возможность предотвратить большее количество неблагоприятных исходов. Успех отсроченных вмешательств, применяемых в остром периоде ИМ, открывает возможность активного их использования у больных из других лечебных учреждений. В нашей стране расширение показаний к применению ЧКВ может оптимизировать доступность реперфузионной терапии и значительно повысить эффективность лечения больных острым ИМ с подъемом сегмента ST.

Известно, что смертность в первые часы инфаркта миокарда (ИМ) остается очень высокой; многие больные умирают до получения адекватной медицинской помо­щи. Своевременное восстановление эпикардиального кровотока с достижением реперфузии миокарда приво­дит к ограничению зоны инфаркта, спасению ишеми­зированного миокарда и сохранению функции левого желудочка (ЛЖ). Наиболее распространенными мето­дами реперфузионной терапии являются внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ) и первичные чрескож­ные коронарные вмешательства (ЧКВ). Установлено, что механическая реперфузия остается предпочтительной даже в случаях задержки ее применения, связанной с гос­питализацией или дополнительной транспортировкой больных [1—3].

В странах с развитой сетью реперфузионной терапии первичные ЧКВ являются более распространенным типом реперфузии и проводятся в 39% случаев. В учреждениях с круглосуточной службой в первые 12 ч они достигают 65%, в более поздние сроки выполняются у 32% больных [4]. По данным зарубежных и отечественных исследова­ний, механическое восстановление инфарктсвязанной артерии (ИСА), выполненное через 12—72 ч и даже через несколько дней после острой окклюзии, позволяет улуч­шить выживаемость [5, 6]. Первоначально это объясняли положительным влиянием отсроченных вмешательств на процессы ремоделирования и электрическую неста­бильность миокарда. В дальнейшем установили, что ЧКВ, выполненные даже через 12—48 ч, позволяют спасти значитель-ную часть миокарда и сохранить сократительную функцию ЛЖ.

Вместе с тем в ряде сообщений подчеркивается, что позднее поступление больных является причиной отказа от выполнения механической реперфузии даже в центрах с возможностью их круглосуточного применения. Так, в одном из исследований, включающем 2737 пациентов, реперфузионная терапия была выполнена у 73% поступив­ших в первые 12 ч и только у 3% остальных пациентов.

В нашей стране, в которой учреждения с применени­ем ранних ЧКВ носят единичный характер, разработка стратегий с использованием отсроченных ЧКВ в остром периоде ИМ может иметь большое практическое зна­чение. В отличие от времязависимой ТЛТ, первичные ЧКВ могут оказаться эффективными и при применении их через несколько дней.

В какие сроки острого периода ИМ сохраняется целе­сообразность применения отсроченных вмешательств, каковы критерии отбора для этих вмешательств, какова эффективность их по сравнению с ЧКВ, ограничивае­мыми первыми 12 ч, каков риск развития осложнений в сопоставлении с исходным риском смерти — вот пере­чень вопросов, которые хотелось бы осветить с учетом 5-летнего опыта применения первичных ЧКВ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы

С 2003 по 2007 г. включительно у 810 (65%) из 1245 боль­ных с острым ИМ — 700 (86%) мужчин и 110 (14%) женщин в возрасте от 25 до 85 лет — ТЛТ не проводи­лась в связи с наличием противопоказаний или поздним поступлением. Из них у 308 (38%) больных ИМ был первичный передний, у 226 (28%) — первичный нижний, у 49 (6%) — с вовлечением правого желудочка (ПЖ) и у 227 (28%) — повторный.

У всех больных при поступлении определяли риск смерти по шкале TIMI. Оценивали наличие незави­симых предикторов в баллах, сопоставляли со шкалой риска и определяли вероятность смерти в процентах [7]. Характеристика предикторов в зависимости от сроков применения первичных ЧКВ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота предикторов риска смерти по TIMI с учетом стратегии применения первичных ЧКВ.

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ИБС — ишемическая болезнь сердца; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление.

У 260 (32%) из 810 больных в остром периоде ИМ была выполнена коронарография (КГ): в 45 (17%) случаях в первые 12 ч от начала болевого синдрома, в остальных 215 (83%) случаях при повышенном риске — на 2—5-е сутки от начала первых проявлений.

Первичные ЧКВ были выполнены у 122 (47%) из 260 больных в ходе одной процедуры: в 32 (26%) слу­чаях независимо от исходного риска смерти — в первые 12 ч (в среднем через 4,5 ч от начала болевого синдрома), в остальных 90 (74%) случаях при исходно повышен­ном риске — на 2—5-е сутки (в среднем через 2,5 сут от начала первых проявлений). У 70 (57%) больных ИМ был первичный передней локализации, у 30 (24%) и 14 (12%) — нижний без вовлечения и с вовлечением ПЖ, еще у 8 (7%) — повторный ИМ.

Проводниковая реканализация, баллонная ангиоплас­тика, стентирование ИСА были выполнены в 60 (49%) случаях, баллонная ангиопластика, стентирование — в 58 (48%), прямое стентирование — в 4 (3%). Все вме­шательства завершались стентированием, имплантиро­вано 172 стента. Протяженность и диаметр стентированных сегментов ИСА варьировали от 8,0 до 79,0 и от 2,5 до 4,5 мм соответственно. Стенозы протяженностью более 20 мм отмечены в 50%...

Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П.