Ранние исходы после стентирования сонной артерии по сравнению с каротидной эндартерэктомией при бессимптомном стенозе сонной артерии

Предпосылки и цель исследования. Несмотря на отсутствие окончательных данных рандомизированный клинических испытаний сравнительной эффективности стентирования сонной артерии (ССА) и картиной эндартерэктомии (КЭАЭ) при бессимптомно стенозе сонной артерии, использование ССА значительно расширилось и, по всей видимости, вытесняет использование КЭАЭ в некоторых региона Соединенных Штатов. Методы. Для выявления пациентов, которым выполняли КЭАЭ или ССА по поводу бессимптомного стеноза сонной артерии, мы использовали подробные данные выписки из стационара с января 2010 по декабрь 2012 г. во всех академических медицинских центрах, участвующих в Консорциуме университетов системы здравоохранения. Показатели внутрибольничной летальности и частоты развития инсульта в послеоперационном периоде после ССА и КЭАЭ сравнивали с помощью многофакторный логистической репрессии, непараметрического метода подбора подобного по вероятности и подходу сгруппированного лечения с использованием многоуровневых моделей смешанных эффектов для внесения поправки на исходные характеристики пациентов, отобранных для проведения этих вмешательств. Результаты. Мы выявили 17 716 пациентов с бессимптомный стенозом сонной артерии, которым выполнили КЭАЭ, и 3962 пациентов, которым провели ССА в 186 клиниках, работающих в системе Консорциума университетов системы здравоохранения. Показатели частоты развития инсульта в послеоперационном периоде или внутрибольничной летальности были выше после ССА (4,0% против 1,5%; р<0,001). У пациентов после ССА чаще развивались эти неблагоприятные исходы, даже после внесения поправок на исходные характеристики с использованием многофакторного анализа (отношение шансов [ОШ]=2,5; 95% доверительный интервал [ДИ] от 2,1 до 3,1; р<0,001) и подбора подобного по вероятности (ОШ=2,5; 95% ДИ от 1,9 до 3,4; р<0,001). Согласно многоуровневой модели смешанных эффектов, в клиниках, выполнявших реваскуляризацию сонной артерии преимущественно с помощью ССА, были значительно выше показатели частоты развития неблагоприятных исходов (ОШ=3,7; 95% ДИ от 1,8 до 7,6; р<0,001) после внесения поправок характеристик пациентов. Выводы. При бессимптомно стенозе сонной артерии ССА ассоциировано со значительно более высоким риском развития послеоперационного инсульта или внутрибольничной летальности, чем КЭАЭ, даже после внесения поправок на исходные различия в характеристиках клиник и пациентов.

Бессимптомный стеноз сонной артерии встречается достаточно часто, особенно среди пожилых пациентов [1]. На основании результатов нескольких рандозированных клинических испытаний, современне стандарты рекомендуют проведение картиной эндартерэктомии (КЭАЭ) с профилактической целью у тщательно отобранных пациентов с выраженным бессимптомный стенозом сонной артерии, при этом заболеваемость и риск развития летального исхода после вмешательства составляют <3% [2–5]. Поскольку ежегодный риск развития инсульта при бессимптомно стенозе сонной артерии ниже (≈2%) [6], чем при симптомном стенозе сонных артерий, клиническая эффекживность проведения вмешательства на сонных артериях при бессимптомно стенозе в контексте улучшения медикаментозного лечения является сомнительной [7].

Стентирование сонной артерии (ССА) представляет собой новый метод лечения стеноза сонной артерии, но ассоциирован с повышенным риском развития послеоперационного инсульта у пациентов с симптомы стенозом сонной артерии [8–10]. После недавно проведенного обобщенного анализа данных испытаний Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S), StentProtected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) и International Carotid Stenting Study (ICSS) сообщили о значительном повышении риска развития инсульта в периоперационном периоде или летального исхода после ССА по сравнению с КЭАЭ при симптомном стенозе сонной артерии [11]. Тем не менее в Соединенных Штатах частота проведения ССА увелишилась от <3% всех процедур реваскуляризации сонпых артерий в 1998 г. до 13% в 2008 г. [12]. Также заметны региональные вариации в использовании ССА, и стентирование, по всей видимости, вытесняет КЭАЭ в некоторых регионах Соединенных Штатов [13].

До появления дополнительных доказательств в круппых рандомизированный клинических испытаниях практическую информацию для принятия решений в клинической практике обеспечивали данные обсерваионных исследований при условии, что смешивание с учетом исходных различий у пациентов, отобранных для проведения этих процедур, было сведено к минимуму. В обычном многофакторном анализе можно внести поправки на вмешивающиеся факторы, предпринять попытки подбора подобного по соответствию для уменьшения смешивания в подобранных группах, основанных на оценке вероятности получения лечения и анализе сгруппированного лечения в форме анализа инструментальных переменных. Тщательный анализ потенциально может уменьшить эффект смешивания по показаниям [14, 15] путем учета изменений в клинечистой практике в виде доли пациентов, которым проводили ССА, по сравнению с пациентами, которым проводили КЭАЭ на уровне клиники.

Цель данного исследования заключается в сравнени ранних исходов у пациентов с бессимптомный стенозом сонных артерий, которым выполняли ССА и КЭАЭ, применяя многофакторный анализ, подбор подобного по соответствию и многоуровневый анализ методов для уменьшения смешивания с целью сравнидельного анализа эффективности этих двух подходов к лечению.

Дизайн исследования и исходные данные

Мы провели ретроспективное когорте исследоване, используя клиническую базу данных Консорциума университетов системы здравоохранения (University Health System Consortium – UHC). Эта обширная база содержит данные пациентов при поступлении и выписке из 120 академических центров и 301 филиала клиник в Соединенных Штатах. Местный экспертный совет одобрил проведение этого исследования.

Выборка пациентов

Мы выявили взрослых пациентов, перенесших процедры реваскуляризации сонной артерии (КЭАЭ или ССА) с января 2010 по декабрь 2012 г. с использованичем первичных и вторичных кодов процедур (код 00.63 для ССА и 38.12 для КЭАЭ по Международной классификации болезней, клиническая модификация, 9-й пересмотр) [16]. Затем мы исключили следующих пациентов: (1) пациентов в возрасте <18 лет; (2) пациенот, перенесших ≥2 одинаковых процедур реваскуляписами сонной артерии в течение периода исследования; (3) пациентов, перенесших КЭАЭ и ССА во время одной госпитализации или в течение 30 дней после госпитализации; (4) пациентов, которым выполнили аортокоронарное шунтирование (36.10–36.19) [17], протезирование клапанов сердца (35.20–35.28) или чрескожную коронарную ангиопластика (00.66, 36.01, 36.02, 36.05–36.07, 36.09) [18] во время той же госпитализации; (5) пациентов с клиническими проявлениями стеноза; (6) пациентов, госпитализирванных по срочным или неотложным показаниям. Мы извлекали следующие данные пациентов: (1) демогграфические характеристики; (2) характеристики учетной госпитализации (год госпитализации, клинические проявления [симптомные против бессимптомных], и направление в другое учреждение после выписки); (3) наличие 29 сопутствующих заболеваний, определенных Управлением по исследованиям и качеству в здравоохранении [19]; (4) наличие 4 других сопутствующих заболеваний или состояний, не включенных в показатели Управления по исследованиям и качеству в здравоохранении. Клинические проявления определяли в соответствии с ранее утвержденными критериями [16]. Мы также выявили пациентов, которые соответствовали определенным критериям высокого риска для КЭАЭ, которым было показано проведение ССА, а именно лиц в возрасте >80 лет с явлениями застойной сердечной недостаточности, ишемической болезнью сердца (ИБС) или хроническими заболеваниями легих [20]. Подробная информация о методах, испольсованных для выявления наличия сопутствующих заболеваний и клинических проявлений, приведена в дополнительных данных on-line.

Информация о клиниках

Используя идентификаторы клиник, мы определили общий годовой объем выполнения процедур ССА и КЭАЭ в каждой клинике. Затем мы рассчитали долю всех процедур реваскуляризации сонных артерии в каждой клинике, которые выполняли с помощью ССА по сравнению с КЭАЭ.

Информация о врачах3%>

3%>

Дж.Ц. Чои, С.Ц. Ёхнстон, А.С. Ким