Ранние маркеры развития и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей

Цель исследования. Определить клиническое значение мочевой экскреции трансформирующего фактора роста (TФР-β1), ангиотензина II (Ang II) и β2-микроглобулина (β2-МГ) у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) для раннего выявления и прогнозирования прогрессирования рефлюкс-нефропатии (РН). Материал и методы. Семьдесят девять пациентов с различной степенью ПМР в возрасте от года до 14 лет (средний возраст – 5,69±0,44 года), из них 58 (73,4%) девочек. С учетом результатов ДМСА-сцинтиграфии и поставленной задачи пациенты были разделены на следующие группы: группа сравнения (1-я группа) – больные различной степенью ПМР без РН (n=12, средний возраст – 1,65±0,31 года), 8 (66,7%) девочек. В основную группу были включены 67 детей с РН (5,64±0,81 года), которые в зависимости от тяжести РН были распределены на 2 группы: 2-я группа – 27 детей с легкой (I-II) степенью РН (5,89±0,77 года), 19 (70,4%) девочек и 3-я группа – 40 детей с тяжелой (III-IV) степенью РН (5,41±1,07 года), 31 (77,5%) девочка. В зависимости от течения РН обе группы были разделены на подгруппы: 2А (без прогрессирования РН) – с РН I-II степеней (n=16, средний возраст – 5,34±0,23 года), 11 (68,8%) девочек; 2Б (с прогрессированием РН) – с РН I-II степеней (n=11, средний возраст – 6,43±0,86 года) – 8 (72,7%) девочек; 3А (без прогрессирования РН) – с РН III-IV степеней (n=18, средний возраст – 6,17±0,55 года) – 14 (77,8%) девочек; 3Б (с прогрессированием) – с РН III-IV степеней TQ (n=22, средний возраст – 4,65±0,45 года) – 17 (72,3%) девочек; 4-я группа (контрольная), 20 практически здоровых детей (6,24±0,31 года), 12 (60%) девочек. Изучаемые группы больных достоверно не различались по полу и возрасту. У всех детей исследовали мочевую экскрецию Ang II, TФР-β1, β2-МГ в утренней моче методом иммуноферментного анализа ELISA и пересчитывали ее на уровень креатинина в моче. Результаты. Мочевой уровень Ang II, TФР-β1, β2-МГ были достоверно выше в группах детей с РН по сравнению с группой контроля. Высокие уровни Ang II, TФР-β1 были достоверно выше в основной группе, чем в группе сравнения (p<0,05). Наиболее чувствительными маркерами раннего выявления РН являются Ang II и TФР-β1, уровни скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и β2-МГ отражают прогрессирование РН. Снижение СКФ – неблагоприятный и более характерный признак для тяжелой степени РН и при ее прогрессирующем течении. Заключение. Установленная прямая корреляционная связь между уровнем экскреции изучаемых профиброгенных факторов и развитием РН свидетельствует о целесообразности и перспективности их включения в качестве диагностических маркеров раннего выявления РН. Мочевой уровень β2-МГ в большей степени отражает прогрессирующее течение РН.

Высокая распространенность инфекции мочевой системы (ИМС) на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в детской популяции, а также склонность к рецидивирующему течению и развитию необратимых повреждений паренхимы почек c развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) обосновывают необходимость дальнейшего изучения этой проблемы [1, 2]. По данным European Renal Association-European Dialysis Transplant Association (2010), частота тубулоинтерстициальных заболеваний, в том числе рефлюкс-нефропатии (РН) c развитием ХПН у детей с ПМР составляет до 22%, по данным различных авторов, от 6 до 27,5% [3–6]. Трудность диагностики определения степени тяжести ренального повреждения на фоне ПМР без проведения реносцинтиграфии с ДМСА (2,3-димеркаптосукциновая кислота) затруднительна [7]. В изучении данной проблемы актуально и следующее: до настоящего времени нет достаточно достоверных маркеров, прогнозирующих ранее прогрессирующее течение РН [8]. Поиск т.н. маркеров хронического почечного повреждения, позволяющих проводить раннее выявление и характер патологических изменений в почках, дифференцировать поражение разных отделов нефрона, точно установить стадию процесса, оценить выраженность воспаления и интенсивность фиброгенеза, наиболее важен [8–10].

Проведенное исследование Е.М. Чичуги и соавт. (2015), целью которого стало выявление маркеров на ранних стадиях почечного повреждения, показало, что у детей с обструкцией мочевых путей или с ПМР маркерами стали протеинурия, артериальная гипертензия, снижение функционального почечного резерва и нарушение кортикального кровотока, по данным цветного допплеровского картирования. Авторами также была подтверждена их значимость как ранних маркеров прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [11]. Однако, по данным других авторов, эти маркеры информативны при длительно текущем почечном поражении, когда развились основные осложнения почечного процесса, поэтому не могут быть ранними и использоваться в качестве прогностических маркеров [12, 13]. В настоящее время активно изучаются трансформирующий фактор роста (TФР-β1), интерлейкины-6 (ИЛ-6), ИЛ-8, -10, KIM-1 (kidney injury molecule-1), VEGF-А (vascular endothelial growth factor-A), L-FABP (liver type fatty-acid binding protein), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) и другие в качестве маркеров для раннего выявления почечного повреждения при ПМР [14].

TФР-β1 – мультифункциональный цитокин, регулирующий нормальный рост клеток и их дифференциацию во время эмбриогенеза, а также играющий ведущую роль в развитии фиброза ткани после ее повреждения. Источником служат макрофаги, тромбоциты, фибробласты, активированные Т-лимфоциты, клетки эндотелия сосудов и канальцев. В ответ на повреждение почечной ткани TФР-β1 вызывает трансформацию тубулярных эпителиальных клеток в миофибробласты, действуя как мощный стимулятор пролиферации фибробластов, стимулирует продукцию экстрацеллюлярных матричных белков (фибронектина, протеингликанов), активирует продукцию и накопление в интерстиции и в базальной мембране коллагенов I, III, IV типов [15].

Ангиотензин II (АngII) – вазоактивный белок, а также истинный цитокин, который регулирует рост клетки, пролиферацию и дифференциацию моноцитов в макрофаги, а также синтез нескольких провоспалительных медиаторов и факторов роста, таких как TФР-β1, что способствует поддержанию воспаления и формированию фиброза. При заболеваниях почек и ХПН усиливается внутрипочечная продукция АngII [16].

β2-микроглобулин (β2-МГ) – среднемолекулярный белок с массой 11,8 КД, присутствующий на поверхности всех ядросодержащих клеток и содержащийся во всех жидкостях организма. У здоровых людей скорость продукции этого белка и элиминация постоянны. β2-МГ выводится из организма почками на уровне клубочков, а в проксимальных канальцах проходят его реабсорбция и катаболизм. При нарушении процессов клубочковой фильтрации и канальцевых дисфункциях содержание β2-МГ увеличивается в крови и он появляется в моче [17, 18].

Таким образом, в литературе недостаточно освещен вопрос о роли АngII в патогенезе развития РН и не определена его роль в прогнозировании прогрессирования почечного повреждения. Известно, что, являясь основным профиброгенным фактором, инициирующим и поддерживающим процессы фибриллогенеза, Аng II повышает синтез TФР-β1, который стимулирует пролиферацию клеток и образование соединительной ткани [19–22]. Поскольку мочевой уровень β2-МГ отражает степень повреждения проксимальных канальцев можно предположить, что его повышенный уровень в моче будет отражать тяжесть повреждения тубулоинтерстициальной ткани, что характерно для РН [23, 24].

Целью исследования было определение клинического значения мочевой экскреции ТФР-β1, AngII и β2-МГ у детей с ПМР для раннего выявления и прогнозирования прогрессирования РН.

Материал и методы

Н.М. Зайкова, В.В. Длин, А.В. Еремеева, Л.А. Синицына, А.А. Корсунский, Н.Е. Ревенко