Ранние предикторы гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии

30.11.2015
502

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра факультетской терапии, г. Нижний Новгород
В исследовании изучены ранние предикторы гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) из числа первичных клинических показателей и их распространенность. Рассмотрен 81 случай фатальной ТЭЛА, подтвержденной аутопсией, у экстренно госпитализированных лиц, из них у 52 диагноз ТЭЛА был прижизненно поставлен, а у 29 – нет. Установлено, что риск диагностической ошибки повышали мужской пол, обострение ишемической болезни сердца, болевой синдром любой локализации, частота дыханий ≤23 в минуту, частота сердечных сокращений в диапазоне 75–94 в минуту, СОЭ >11 мм/ч, все R-логические сдвиги; снижали – женский пол, ожирение, выраженные тахипноэ и тахикардия, внутрижелудочковые блокады, недавняя иммобилизация (р<0,05 для всех показателей). Критерии, связанные с гиподиагностикой ТЭЛА, имели распространенность от 24,7 до 67,1% у всех пациентов, что подтверждает важность их учета при дифференциальной диагностике.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) широко распространена [1–5], отличается высокой летальностью [1, 3], тяжелыми отдаленными последствиями, часто предотвратимыми при своевременном лечении [6–10], и трудностями постановки диагноза [11–14]. О масштабе диаг­ностических проблем, особенно при остром развитии ТЭЛА, говорит следующий факт: в 2004 г. в 6 странах Евросоюза с населением 454,4 млн человек венозные тромбоэмболии стали причиной смерти более чем в 317 000 случаев, из них у 34% пациентов заболевание манифестировало как внезапная смерть, у 59% – осталось не диагностированным, и лишь у 7% диагноз был поставлен при жизни [5].

Общий алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА хорошо известен и подразумевает три этапа: 1) рутинные исследования (физикальные данные, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки), 2) целенаправленная косвенная лабораторная и инструментальная диагностика (ЭхоКГ, D-димер, ультразвуковое исследование глубоких вен), 3) специфические исследования (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием) [1]. Однако реализовать данный алгоритм на практике не всегда возможно по многим объективным и субъективным причинам [1, 11, 14]. Сюда можно отнести молниеносное и/или тяжелое течение ТЭЛА у части больных, когда нет времени для специфической диагностики либо тяжесть состояния не позволяет ее применить. Имеет значение техническая оснащенность лечебно-профилактических учреждений, особенно при госпитализации в неспециализированные и многопрофильные стационары. Диагностические трудности создает и сходство клинической картины ТЭЛА с другими сердечно-сосудистыми катастрофами: если на этапе рутинного обследования тромбоэмболия кажется врачу клинически менее вероятной, чем другое заболевание, то у него нет и достаточных оснований для назначения специфической диагностики.

С учетом этого важно правильно оценивать диагностическую значимость различных, в т.ч. «неклассических», проявлений ТЭЛА, их распространенность среди больных, а также потенциальный вклад в риск совершить диагностическую ошибку. В этом свете представляется актуальным выявление ранних предикторов гиподиагностики ТЭЛА, повышение информированности о них врачей, особенно первичного звена, что помогло бы минимизировать негативные последствия позднего выявления и несвоевременного начала лечения ТЭЛА.

Цель исследования: изучить ранние предикторы гиподиагностики ТЭЛА из числа рутинных клинических, лабораторных и инструментальных показателей, оценить их распространенность и вклад в риск диагностической ошибки при ТЭЛА.

Материалы и методы

Проанализирован 81 случай фатальной ТЭЛА, подтвержденной данными аутопсии, у экстренно госпитализированных в многопрофильный терапевтический стационар пациентов. Ретроспективно они были разделены на две группы: 1-я (контрольная) группа из 52 человек, у которых имелось совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, и 2-я (основная) группа из 29 человек, которым прижизненно диагноз ТЭЛА не был поставлен. В группе больных с гиподиагностикой ТЭЛА клинически чаще всего ставились диагнозы острый коронарный синдром (ОКС; 13 человек – 44,8%), различные заболевания легких (8 человек – 27,6%); также диагностировали рак, сахарный диабет (СД), расслаивающуюся аневризму аорты и другую патологию (по 2 человека или по 6,9% случаев в каждой подгруппе).

При сравнении клинико-демографических показателей (табл. 1) межгрупповые различия сводились к преобладанию мужчин в группе гиподиагностики ТЭЛА и пациентов с ожирением в 1-й группе. Различий по возрасту, среднему индексу массы тела (ИМТ), срокам пребывания в стационаре выявлено не было, как и по характеру сопутствующей патологии, за исключением большей доли больных с подозрением на ОКС во 2-й группе.

У всех больных проанализировали и сопоставили результаты первичного обследования, включая клинические, лабораторные, ЭКГ и R-логические данные. Показатели, по которым имелись различия между группами, затем были оценены в качестве возможных предикторов гиподиагностики ТЭЛА.

Для ретроспективной комплексной оценки первичных клинических данных применили пересмотренную Женевскую шкалу риска ТЭЛА [14]. Возможность проведения даже рутинных лабораторных и инструментальных исследований у некоторых пациентов была ограничена в силу тяжести состояния и краткости пребывания в стационаре. Поэтому гематологические параметры были оценены у 73 больных (47 в 1-й и 26 во 2-й группе), ЭКГ проведена у 74 человек (48 и 26 соответственно), рентгенологическое исследование – у 54 пациентов (36 и 18 соответственно). Все рутинные показатели оценивались по общепринятым критериям; общий анализ крови делался на анализаторе Bekman.

При сравнении выборок использовали метод Манна–Уитни для количественных и критерий χ2 для качественных показателей. Для выявления предикторов гиподиагностики ТЭЛА применяли однофакторный регрессионный анализ в модели логистической регрессии. Для определения пороговых уровней количественных параметров, связанных с высокой вероятностью диагностической ошибки, использовали ROC-анализ; при этом «точка отсечения» должна была характеризоваться приемлемой диагностической специфичностью, чувствительностью; площадью под кривой (ДС, ДЧ и AUC [area under curve]). Для описания выборок применяли среднее и стандартное отклонение (M±SD). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты сравнительного анализа первичных клинических данных в обеих группах наблюдения представлены в табл. 1.

Как уже отмечалось, среди больных с недиаг­ностированной ТЭЛА статистически значимо преобладали мужчины, а в контрольной группе – лица с ожирением. По-видимому, врач при первичном осмотре невольно ассоциирует женский пол и ожирение с меньшей физической активностью и, следовательно, с большим риском венозного застоя и тромбообразования. В то же время мужчины с нормальным весом могут восприниматься как менее подверженные риску ТЭЛА. Другие клинико-демографические показатели (возраст, длительность пребывания в стационаре), судя по полученным данным, мало влияли на вероятность диагностической ошибки и были сопоставимыми в обеих группах наблюдения.

Из сопутствующих хронических заболеваний в обеих группах шире всего были распространены и при этом одинаково часто выявлялись АГ, ХИБС, СД, болезни почек и печени, ХОБЛ, рак, варикозная болезнь вен нижних конечностей и тромбофлебиты (табл. 1).

При оценке распространенности сопутствующей острой патологии не было выявлено различий в отношении лиц с ОНМК и острыми пневмониями, однако обращала внимание существенно большая доля больных с подозрением на ОКС в группе с недиагностированной ТЭЛА (р=0,003). По-видимому, риск диагностической ошибки в данном случае увеличивался в силу объективного сходства начальных проявлений ТЭЛА и ОКС, которые по сути являются сердечно-сосудистыми катастрофами со всеми вытекающими гемодинамическими и клиническими последствиями.

Оценка данных ближайшего (4-недельного) анамнеза не показала межгрупповых различий по распространенности таких общепризнанных факторов риска ТЭЛА, как большие и малые операции, травмы, инсульт, острые заболевания легких. В то же время в 1-й группе имелась близкая к статистически значимой тенденция к выявлению большей доли лиц, соблюдавших постельный режим в недавнем прошлом на протяжении 3-х и более дней (р=0,053). Это косвенно свидетельствует о хорошей информированности врачей в отношении факторов риска развития ТЭЛА, особенно иммобилизации, что помогает избежать диагностических ошибок.

Судя по жалобам больных, риск гиподиагностики ТЭЛА возрастал, если пациента беспокоили любые боли (в груди, в животе, в ноге), и уменьшался, если основной жалобой была одышка (табл. 1). Вероятно, имеет место, с одной стороны, недооценка возможности развития болевого синдрома при ТЭЛА и, с другой, твердая уверенность врача в обязательном развитии тяжелой одышки на фоне данного заболевания. Если же одышка оказывается недостаточно выраженной для того, чтобы войти в число основных жалоб, то вероятность диагностической ошибки существенно возрастала.

По физикальным данным не было межгрупповых различий по температуре тела, наличию лихорадки, нарушений сознания, среднему уровню артериального давления и ЧСС. В то же время диагностические ошибки были характерны для больных без выраженных тахипноэ и тахикардии. Так, среди пациентов с ЧСС в диапазоне 75–94 удара в мин доля больных с диагностическими ошибками возрастала почти в 2,5 раза (р=0,007) и, наоборот, при ЧСС ≥95 в мин – уменьшалась более чем в 3 раза (р=0,019).

Показатель ЧД был значимо выше в контрольной группе с правильно установленным диаг­нозом ТЭЛА (р=0,040), что еще раз говорит об упрощении дифференциально-диагностического процесса при наличии у больного выраженной одышки. По данным ROC-анализа, ЧД ≤23 в мин предсказывала гиподиагностику ТЭЛА с чувствительностью 72,2% и специфичностью 68,0%, при AUC 0,655 [0,513; 0,797] и p=0,069. Соответственно, и доля больных с ЧД ≤23 в мин оказалась значительно выше в основной группе (р=0,0005; табл. 1).

Ретроспективно оцененный комплексный клинический показатель риска ТЭЛА по пересмот­ренной Женевской шкале был сопоставим в обеих группах наблюдения, что говорит о его ограниченной роли в дифференциальной диаг­ностике, если речь идет о тяжелом контингенте больных со всеми клиническими признаками сердечно-сосудистой катастрофы.

Результаты сравнительного анализа рутинных лабораторных и инструментальных данных в обеих группах наблюдения представлены в табл. 2.

Показатели красной крови не имели статистически значимых межгрупповых различий (р ≥0,05).

Среднее количество лейкоцитов было в равной степени повышено в обеих группах наблюдения, однако при этом доля лиц с лейкоцитозом оказалась существенно больше среди больных с правильно установленным диагнозом (р=0,026); лейкоцитарная формула у них отличалась меньшей фракцией моноцитов (р=0,012), что отчасти могло быть следствием недостоверного увеличения пула нейтрофилов и палочкоядерных клеток (табл. 2). По данным ROC-анализа, с увеличением риска гиподиагностики ассоциировался уровень моноцитов ≥6%, с чувствительностью 90,5%, специфичностью 51,2%, при AUC 0,695 [0,551; 0,840] и p=0,034.

Показатель СОЭ, напротив, оказался выше среди лиц с гиподиагностикой ТЭЛА (р=0,010). По данным ROC-анализа, уровень СОЭ ≥11 мм/ч указывал на риск диагностической ошибки с чувствительностью 90,9% и специфичностью 67,7%, при AUC 0,770 [0,591; 0,948] и p=0,024. При оценке долей лиц с показателем СОЭ выше «порога отсечения» в 11 мм/ч закономерно выявлялось их явное преобладание (р=0,0005) в группе гиподиагностики ТЭЛА (табл. 2).

Таким образом, наличие лейкоцитоза при первичном обследовании помогало, а увеличение СОЭ и относительный моноцитоз мешали постановке правильного диагноза. Вероятно, при оценке гематологических параметров имеются ожидания, что изменения крови возникают параллельно и развиваются так же быстро, как и само развертывание клиники фатальной ТЭЛА. Лейкоцитоз относится к наиболее ранним и быстро развивающимся сдвигам и поэтому в большей степени соответствует этим ожиданиям.

R-логические изменения были сходными в обеих группах наблюдения, но суммарно выявлялись чаще на фоне гиподиагностики ТЭЛА (р=0,045), в т.ч. за счет тенденций к большей распространенности инфильтрации и эмфиземы легких (р=0,11).

Те или иные изменения ЭКГ выявлялись у каждого больного в обеих группах наблюдения и были близки по характеру, за исключением большей доли больных с внутрижелудочковыми нарушениями проводимости среди лиц с диагностированной ТЭЛА (р=0,036), в значительной мере за счет частых БПНПГ (табл. 2). Возможность появления блокады проведения по правому желудочку в силу его перегрузки на фоне ТЭЛА обычно учитывается врачами, что способствует правильной постановке диагноза.

На следующем этапе работы показатели, по которым имелись различия между группами, были оценены в качестве возможных предикторов гиподиагностики ТЭЛА с помощью однофакторного регрессионного анализа. Параллельно определялась частота их выявления в исследуемом контингенте больных (экстренно госпитализированные пациенты с фатальной ТЭЛА). Данные относительно наиболее значимых и распространенных предикторов диагностических ошибок представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, мужской пол увеличивал риск гиподиагностики ТЭЛА в 3,34 раза, при том что мужчинами были 37,0% наблюдавшихся больных. Наличие любого болевого синдрома (боль в груди, в нижних конечностях, в животе, головная боль) повышало риск диагностической ошибки в 4,79 раза, причем жалобы на боли различной локализации предъявляли более трети всех больных. ЧД менее 23 в мин увеличивало риск гиподиагностики в 5,53 раза, ЧСС в диапазоне 75–64 – в 4,85 раза, уровень СОЭ >11 мм – почти в 9 раз, а моноцитов >6% – практически в 10 раз, любые рентгенологические находки – примерно в 6 раз. Вероятность гиподиагностики уменьшалась при наличии ожирения, тахикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, указаний на постельный режим в ближайшем анамнезе. При этом все перечисленные критерии, связанные с гиподиагностикой ТЭЛА, оказались достаточно распространенными в общей популяции больных. Как видно из табл. 3, их частота варьировала в пределах от 24,7 до 67,1%, что подтверждает важность учета их влияния на диагностический процесс в практической работе.

Выводы

Наиболее весомыми и частыми ранними предикторами гиподиагностики ТЭЛА являются мужской пол, наличие острых форм ИБС, болевого синдрома любой локализации, ЧД не более 23 в мин, ЧСС в диапазоне 75–94 в мин, СОЭ >11 мм/ч и моноциты >6%, а также любые R-логические изменения (особенно инфильтрация).

Критериями, снижающими риск диагностической ошибки, являются женский пол, наличие ожирения, выраженного тахипноэ, тахикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, указаний на иммобилизацию в ближайшем анамнезе.

Критерии, связанные с гиподиагностикой ТЭЛА, характеризуются значительной распространенностью, в пределах от 24,7 до 67,1% всех пациентов, что подтверждает важность их учета при проведении дифференциальной диаг­ностики.

Список литературы

  1. Берштейн Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: принципы диагностики, антитромботическая терапия и профилактика. Эффективная фармакотерапия. 2013;43:34–44.
  2. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И. Ассоциация флебологов России. Всероссийское общество хирургов. Национальное общество по атеротромбозу. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. М.: Планида, 2012:63 с.
  3. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., Agnelli G., Galiè N., Pruszczyk P., Bengel F., Brady A.J., Ferreira D., Janssens U., Klepetko W., Mayer E., Remy-Jardin M., Bassand J.P. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2008;29(18):2276–315.
  4. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008;28(3):370–2.
  5. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A., Arcelus J.I., Bergqvist D., Brecht J.G., Greer I.A., Heit J.A., Hutchinson J.L., Kakkar A.K., Mottier D., Oger E., Samama M.M., Spannagl M. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb. Haemost. 2007;98(4):756–64.
  6. Затейщиков Д.А. Посттромбоэмболическая легочная гипертония. Кардиология. 2014;11:75–81.
  7. Карпенко А.А., Клеванец Ю.Е., Мироненко С.П., Шилова А.Н., Матвеева Н.В. Функциональное состояние миокарда правого желудочка у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии до и после тромболитической терапии. Кардиология. 2014;5:29–33.
  8. Каменская О.В., Чернявский А.М., Логинова И.Ю., Клинкова А.С., Чернявский М.А., Аляпкина Е.М., Караськов А.М. Кардиореспираторные нарушения и кислородное обеспечение головного мозга при хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии. Кардиология. 2013;6:35–9.
  9. Клименко А.А., Шостак Н.А., Демидова Н.А., Новиков И.В. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия: новые аспекты формирования и прогрессирования. Клиницист. 2011;1:14–7.
  10. Чернявский А.М., Мироненко С.П., Аляпкина Е.М., Альсов С.А. Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия. Патол. кровообр. кардиохир. 2008;2:70–4.
  11. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л., Стажадзе Л.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе. Кардиология. 2012;6:40–7.
  12. Миронов А.В., Леонтьев С.Г., Устинов Ф.С., Ефремова О.И., Лебедев И.С., Кириенко А.И. Как обос­нованно сделать предположение о наличии тромбоэмболии легочных артерий: насколько помогают диагностические шкалы. Тер. арх. 2013;4:11–5.
  13. Тетенев Ф.Ф., Агеева Т.С., Кривоногов Н.Г., Дубоделова А.В., Даниленко В.Ю., Нолль Е.С., Минин С.М. Возможности преодоления сложностей дифференциальной диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, госпитализированных службой скорой помощи. Тер. арх. 2007;4:38–41.
  14. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G., Danchin N., Fitzmaurice D., Galiè N., Gibbs J.S., Huisman M., Humbert M., Kucher N., Lang I., Lankeit M., Lekakis J., Maack C., Mayer E., Meneveau N., Perrier A., Pruszczyk P., Rasmussen L.H., Schindler T.H., Svitil P., Vonk Noordegraaf A., Zamorano J.L., Zompatori M; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2014;35(43):3033-69, 3069a–3069k.

Об авторах / Для корреспонденции

Кодзоева Луиза Висингиреевна, аспирант кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», зав. терапевтическим отделением ИРКБ. Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. Телефон: (928) 796-62-01. E-mail: luiza.kodzoeva@mail.ru

Кузнецов Александр Николаевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия». Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. Телефон: (962) 512-28-17

Некрасов Алексей Анатольевич, д.м.н., кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия». Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского,
д. 10/1. Телефон: (902) 304-75-05

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь