Ранняя мобилизация после инсульта: применение при ограниченных доказательствах

30.12.2015
835

Florey Institute of Neuroscience and Mental Health, University of Melbourne, Australia; International Centre for Allied Health Evidence, University of South Australia, Australia; Institute of Sport, Exercise and Active Living, Victoria University, Melbourne, Australia.

В последнее десятилетие все большее внимание уделялось изучению компонентов оказания медицинской помощи, которые могут способствовать повышению эффективности терапии в отделениях для лечения больных инсультом. Ранняя мобилизации во многих ее проявлениях является одной из составляющих оказания медицинской помощи, которая вносит свой вклад в улучшение выживаемости и восстановления [1].­

В этом актуальном обзоре приведены современные доказательства, научно-исследовательские и практические рекомендации для проведения ранней мобилизации после инсульта.

Нам необходимо определение понятия «ранняя мобилизация»

В качестве термина определение «ранняя мобилизация» вызывает затруднение. Не существует общего понимания смысла «ранняя» (например, часы, дни, недели, месяцы) или «мобилизация» (движение, например, клеток, суставов, конечностей, людей). Возвращаясь к этой теме в настоящем обзоре, определение, несовершенное в настоящее время, ограничивает нашу способность к сбору информации по этому вопросу. Например, в некоторых клинических испытаниях методик мобилизации в раннем периоде инсульта термин «мобилизация» использовали для описания программы целенаправленной поддержки положения тела и тренировки ходьбы (реабилитации), которую проводили врачи или медсестры во время пребывания пациента в стационаре в остром периоде инсульта [2, 3]. В других случаях термин «мобилизация» подразумевал под собой движение конечностей пациента в положении лежа или сидя в кровати. Сроки начала таких вмешательств также достаточно сильно отличаются, и зачастую их трудно определить. Поскольку вред или польза вмешательства зависит от того, что мы назначаем (тип вмешательства, интенсивность, частота, объем) и в какие сроки, мы выделили значимые вариации в определении этого термина. В настоящем обзоре уделили особое внимание вмешательствам, которые проводят вне кровати, начиная с первых 24–72 часов после развития инсульта, потому что этот период имеет наибольшую клиническую неопределенность.

Краткая история развития методик ранней мобилизации после инсульта

Вопросы ранней мобилизации впервые обсуждали на шведской консенсусной конференции по оказанию медицинской помощи при инсульте в середине 1980-х гг. (Bo Norving и Bent Indredavik, личное общение, 2014 г.). Раннюю мобилизацию стали более часто обсуждать в литературе в начале 1990-х гг., когда B. Indredavik и коллеги опубликовали результаты клинического испытания, продемонстрировавшие заметное снижение уровней летальности и инвалидизации пациентов, лечение которых проводили в отделении для лечения больных инсультом с акцентом на раннюю реабилитацию и мобилизацию по сравнению ­с лечением в палатах общего профиля [4]. Это испытание стало частью обширного Кокрейновского обзора, проведенного Langhorne и соавт. [5], в котором показали явное преимущество организации медицинской помощи в отделениях по лечению больных инсультом. Ранняя мобилизация/реабилитация была включена в последующие дискуссии в качестве важного компонента оказания медицинской помощи в специализированных отделениях [1], и в 1994 г. эти методы лечения стали появляться в национальных клинических стандартах [6]. В 2004 г. было начато первое рандомизированное контролируемое испытание ранней мобилизации (AVERT – A Very Early Rehabilitation Trial Phase II) [3], посвященное изучению целесообразности и безопасности тренировок мобильности, ориентированных на выполнение определенных заданий в условиях отделений для лечения больных инсультом, которые начинали в течение 24 часов после развития учетного события. Протокол вмешательства был основан на данных обсервационных исследований, в которых отметили, что в норвежском отделении по лечению инсульта, в котором работал B. Indredavik, философия ранней мобилизации привела к тому, что пациенты даже при тяжелом инсульте были более физически активными в течение дня [7]. Сроки начала проведения вмешательства в течение первых 24 часов в испытании AVERT Phase II были выбраны для лучшего соответствия клинической практике, учитывая неопределенность в отношении потенциального вреда и преимуществ начала вмешательства, в частности ­в первый день после развития инсульта. Эти вопросы будут более подробно обсуждены ниже.

Данные испытаний

Только в 4 завершенных испытаниях (AVERT Phase II, n=713; Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry After Stroke – VERITAS, n=32 [8]; Akershus Early Mobilization in Stroke Study – AKEMIS, n=56 [9] и Lausanne trial, n=42 [10]; всего n=201) изучали эффективность начала ранней мобилизации в период от 24 ­до 72 часов от начала инсульта по сравнению с традиционным лечением (поздняя мобилизация±мониторинг) в условиях отделений для лечения больных инсультом (таблица 1). В целом в этих испытаниях использовали широкие критерии включения с широким спектром возраста, тяжести и типа инсульта (только в испытании Lausanne trial исключили пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями). Изучали эффективность самых разных вмешательств; в некоторых испытаниях в основном уделяли внимание частым и продолжительным тренировкам мобильности при поддержке врача или медсестры (AVERT, VERITAS), в других испытаниях изучали протокол упражнений по поднятию головы в кровати, а затем через 52 часа вне кровати (Lausanne trial). Важно отметить, что ­ни в одном из испытаний не удалось продемонстрировать значимого влияния ранней мобилизации на частоту развит...

Список литературы

  1. Langhorne P., Pollock A.; Stroke Unit Trialists’ Collaboration. What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing. 2002;31:365–371.
  2. Indredavik B., Bakke F., Slordahl S.A., Rokseth R., Hâheim L.L. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are most important? Stroke. 1999;30:917–923.
  3. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A., Collier J., Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke. 2008;39:390–396. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.492363.
  4. Indredavik B., Bakke F., Slordahl S., Rokseth R., Haheim L., Holme I. Benefits of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke 1991;22:1026–1031.
  5. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000197.
  6. Adams H.P. Jr., Brott T.G., Crowell R.M., Furlan A.J., Gomez C.R., Grotta J., et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation. 1994;90:1588–1601.
  7. Bernhardt J., Chitravas N., Meslo I.L., Thrift A.G., Indredavik B. Not all stroke units are the same: a comparison of physical activity patterns in Melbourne, Australia, and Trondheim, Norway. Stroke. 2008;39:2059–2065. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.507160.
  8. Langhorne P., Stott D., Knight A., Bernhardt J., Barer D., Watkins C. Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke: ­a pilot randomised trial. Cerebrovasc Dis. 2010;29:352–360. doi: 10.1159/000278931.
  9. Sundseth A., Thommessen B., Rønning O.M. Outcome after mobilization within 24 hours of acute stroke: a randomized controlled trial. Stroke. 2012;43:2389–2394. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.646687.
  10. Diserens K., Moreira T., Hirt L., Faouzi M., Grujic J., Bieler G., et al. Early mobilization out of bed after ischaemic stroke reduces severe complications but not cerebral blood flow: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2012;26:451–459. doi: 10.1177/0269215511425541.
  11. Cumming T.B., Thrift A.G., Collier J.M., Churilov L., Dewey H.M., Donnan G.A., et al. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial. Stroke. 2011;42:153–158. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.594598.
  12. Tay-Teo K., Moodie M., Bernhardt J., Thrift A.G., Collier J., Donnan G., et al. Economic evaluation alongside a phase II, multi-centre, randomised controlled trial of very early rehabilitation after stroke (AVERT). Cerebrovasc Dis. 2008;26:475–481. doi: 10.1159/000155984.
  13. Craig L.E., Bernhardt J., Langhorne P., Wu O. Early mobilization after stroke: an example of an individual patient data meta-analysis ­of a complex intervention. Stroke. 2010;41:2632–2636. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.588244.
  14. Zhang W.W., Speare S., Churilov L., Thuy M., Donnan G., Bernhardt J. Stroke rehabilitation in China: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2014;9:494–502. doi: 10.1111/ijs.12029.
  15. Liu N., Cadilhac D.A., Andrew N.E., Zeng L., Li Z., Li J., et al. Randomized controlled trial of early rehabilitation after intracerebral hemorrhage stroke: difference in outcomes within 6 months of stroke. Stroke. 2014;45:3502–3507. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005661.
  16. Pollock A., Campbell P., Baer G., Choo P.L., Forster A., Morris J., ­et al. Challenges in integrating international evidence relating ­to stroke rehabilitation: experiences from a Cochrane systematic review. Int J Stroke. 2014;9:965–967. doi: 10.1111/ijs.12339.
  17. Bamford J., Dennis M., Sandercock P., Burn J., Warlow C. ­The frequency, causes and timing of death within 30 days ­of a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:824–829.
  18. Ivey F.M., Hafer-Macko C.E., Macko R.F. Exercise rehabilitation after stroke. NeuroRx. 2006;3:439–450. doi: 10.1016/j.nurx.2006.07.011.
  19. Govan L., Langhorne P., Weir C.J.; Stroke Unit Trialists Collaboration. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care?: further analysis ­of a systematic review. Stroke. 2007;38:2536–2540. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.478842.
  20. Askim T., Bernhardt J., Løge A.D., Indredavik B. Stroke patients ­do not need to be inactive in the first two-weeks after stroke: results from a stroke unit focused on early rehabilitation. Int J Stroke. 2012;7:25–31. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00697.x.
  21. West T., Bernhardt J. Physical activity in hospitalised stroke patients. Stroke Res Treat. 2012;2012:1–13. doi: 10.1155/2012/813765.
  22. Murphy T.H., Corbett D. Plasticity during stroke recovery: from synapse to behaviour. Nat Rev Neurosci. 2009;10:861–872. doi: 10.1038/nrn2735.
  23. Zeiler S.R., Krakauer J.W. The interaction between training and plasticity in the poststroke brain. Curr Opin Neurol. 2013;26:609–616. doi: 10.1097/WCO.0000000000000025.
  24. Biernaskie J., Chernenko G., Corbett D. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury. J Neurosci. 2004;24:1245–1254. doi: 10.1523/JNEUROSCI.3834-03.2004.
  25. Egan K.J., Janssen H., Sena E.S., Longley L., Speare S., Howells D.W., et al. Exercise reduces infarct volume and facilitates neurobehavioral recovery: results from a systematic review and meta-analysis of exercise in experimental models of focal ischemia. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28:800–812. doi: 10.1177/1545968314521694.
  26. Olavarría V.V., Arima H., Anderson C.S., Brunser A.M., Muñoz-Venturelli P., Heritier S., et al. Head position and cerebral blood flow velocity in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2014;37:401–408. doi: 10.1159/000362533.
  27. Christoforidis G.A., Mohammad Y., Kehagias D., Avutu B., Slivka A.P. Angiographic assessment of pial collaterals as a prognostic indicator following intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1789–1797.
  28. Aries M.J., Elting J.W., Stewart R., De Keyser J., Kremer B., Vroomen P. Cerebral blood flow velocity changes during upright positioning in bed after acute stroke: an observational study. BMJ Open. 2013;3:e002960. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002960.
  29. Saver J.L. Blood pressure management in early ischemic stroke. JAMA. 2014;311:469–470. doi: 10.1001/jama.2013.282544.
  30. Indredavik B., Loege A.D., Rohweder G., Lydersen S. Early mobilisation of acute stroke patients is tolerated well, increases mean blood pressure and oxygen saturation and improves consciousness. Cerebrovasc Dis. 2007;23:65.
  31. Skarin M., Bernhardt J., Sjöholm A., Nilsson M., Linden T. ‘Better wear out sheets than shoes’: a survey of 202 stroke professionals’ early mobilisation practices and concerns. Int J Stroke. 2011;6:10–15. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00534.x.
  32. Ha J., Churilov L., Linden T., Bernhardt J. Bed rest or mobilization after rt-PA? A case-crossover study of factors influencing clinical decision making in stroke services. Int J Stroke. 2013;8:172–179. doi:10.1111/j.1747-4949.2011.00660.x.
  33. Davis O., Mooney L., Dinkins M., Freeman W.D., Arnold S. Early mobilization of ischemic stroke patients post intravenous tissue plasminogen activator. Stroke. 2013;44:A121.
  34. Ribera A., Abilleira S., Permanyer-Miralda G., Tresserras R., Pons J.M.V., Gallofré M. Evaluating the quality of in-hospital stroke care, using an opportunity-based composite measure: a multilevel approach. Clinical Audit. 2014;6:11–20.
  35. Cadilhac D., Lannin N., Anderson C., Andrew N., Kim J., Kilkenny M., et al. AuSCR Annual Report 2013. Heidelberg, Australia: The Florey Institute of Neuroscience and Mental Health; 2013:1–58.
  36. Svendsen M.L., Ehlers L.H., Andersen G., Johnsen S.P. Quality of care and length of hospital stay among patients with stroke. Med Care. 2009;47:575–582. doi: 10.1097/MLR.0b013e318195f852.
  37. Abilleira S., Gallofré M., Ribera A., Sánchez E., Tresserras R. Quality of in-hospital stroke care according to evidence-based performance measures: results from the first audit of stroke, Catalonia, Spain. Stroke. 2009;40:1433–1438. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.530014.
  38. Abilleira S., Ribera A., Sánchez E., Tresserras R., Gallofré M. ­The Second Stroke Audit of Catalonia shows improvements in many, but not all quality indicators. Int J Stroke. 2012;7:19–24. doi:10.1111/j.1747-4949.2011.00638.x.
  39. Ingeman A., Andersen G., Hundborg H.H., Svendsen M.L., Johnsen S.P. Processes of care and medical complications ­in patients with stroke. Stroke. 2011;42:167–172. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.599738.
  40. Hachinski V., Donnan G.A., Gorelick P.B., Hacke W., Cramer S.C., Kaste M., et al. Stroke: working toward a prioritized world agenda. Int J Stroke. 2010;5:238–256. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00442.x.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь