Ранняя оценка исходов инсульта по сравнению с поздней

30.06.2016
507

Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, BHF Cardiovascular Research Centre, Gardiner Institute, Western Infirmary, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom; Department of Neurology, University of Cincinnati Neuroscience Institute, OH; Stroke Division, Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; and Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain.

Вопрос/противоречие

Каковы оптимальные сроки оценки исходов у пациентов с тяжелым инсультом в рандомизированных контролируемых испытаниях; ранняя оценка через 3 месяца или поздняя оценка через 6–12 месяцев?

Лучше ранняя оценка

Цель клинического исследования, как правило, заключается в изучении вопроса, приводит ли лечение к улучшению исходов и в какой степени, а также в определении типа и частоты встречаемости любых сопутствующих рисков. Вопрос, обсуждаемый в настоящей работе, имеет отношение только к испытаниям в остром периоде, зачисление в которые происходит в течение нескольких часов после появления симптомов инсульта, а лечение назначают и, вероятно, заканчивают в течение нескольких дней. Вполне разумно предположить, что лечение оказывает свое благотворное влияние только во время его проведения, и любые побочные эффекты появляются именно в этот период.

Пациенты с острым инсультом и особенно пациенты с тяжелыми инсультами, это, как правило, пожилые люди с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, у лиц, перенесших инсульт, более высока вероятность умереть от сердечно-сосудистой патологии, чем от повторного инсульта. При долгосрочном наблюдении эффект лечения будет нивелирован другими событиями, являющимися частью естественного течения заболевания. Любой эффект от лечения можно выявить достаточно быстро, но при удлинении периода наблюдения происходит неизбежное совпадение исходов между группами лечения в силу возраста, а также по причине воздействия ассоциированных факторов риска. Следовательно, нам необходимо обращать внимание на естественные исходы после инсульта, особенно у пациентов с исходно тяжелым инсультом, чтобы увидеть, когда восстановление обычно достигнет плато на уровне группы.

Данные из Виртуального международного архива испытаний при инсульте 2015 г. (Dr. Rachael MacIsaac, личное общение) о распределении исходов через 1 год, согласно оценке по модифицированной шкале Рэнкина (мшР), у 159 пациентов с ишемическим инсультом и оценкой по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения ≥20 баллов свидетельствуют о том, что доля пациентов с благоприятным исходом (оценка по мшР 0, 1, 2, 3 или 4 балла) возрастает в период с 1 недели до 3 месяцев после инсульта, но постепенно снижается в период от 6 месяцев до 1 года после инсульта.­

Доля пациентов, прикованных к постели, резко снижается в период от 1 недели до 3 месяцев, но в течение следующих 9 месяцев снижается всего лишь на 2–3%. В период от 1 недели до 3 месяцев после инсульта умирают 20% пациентов с тяжелым инсультом, а затем ежемесячно летальный исход развивается у 1,5% пациентов. Таким образом, ожидаемое восстановление на популяционном уровне завершается через 3 месяца. У некоторых пациентов восстановление может в дальнейшем продолжаться, но их число нивелируется развитием летальных исходов и ухудшением состояния других пациентов.

Анализ в клинических испытаниях проводят на основании групповых эффектов. Для клинического испытания, в котором используют распределение оценки по мшР или любую обычную дихотомизацию исходов, а также вариант с оценкой по мшР в качестве первичной конечной точки, расширение периода наблюдения ­ за пределы 3 месяцев не имеет смысла. Удлинение периода наблюдения оправдано в испытаниях по изучению долгосрочности эффекта и при оценке экономической эффективности лечения. Если при лечении доля пациентов с тяжелой инвалидностью незначительна или если мы предполагаем, что развитие летального исхода после инсульта в отдаленном периоде будет происходить, главным образом, среди выживших лиц с тяжелой инвалидизацией, то бόльшую эффективность в отношении выживаемости можно оценить только при удлинении периода наблюдения. Это имеет ограниченную значимость в случае общепризнанной оценки выживаемости пациентов, прикованных к постели, в качестве неблагоприятного исхода, эквивалентного смерти [1]: мы уже знаем об эффекте нашего лечения через 3 месяца. В этом случае предпочтительнее увеличить размер выборки для повышения мощности испытания, чем полагаться на удлинение сроков наблюдения для спасения недостаточно мощного испытания. Данные об отдаленных исходах можно легко собрать в виде вторичных описательных показателей.

С учетом двух примеров с выборочным зачислением пациентов с тяжелым инсультом, а именно испытаний гемикраниэктомии и испытаний тромбэктомии, ни в одном из них не понадобилось удлинения периода наблюдения для демонстрации эффективности лечения. Хотя окончательное распределение функциональных исходов несколько изменилось в период от 6 месяцев ­до 1 года в испытаниях гемикраниэктомии, преимущество в отношении выживаемости было полностью очевидным не только через 6 месяцев; кривая Каплана–Мейера показывает, что это было заметно уже в первые дни после вмешательства [2]. В последние испытания тромбэктомии включили пациентов с тяжелыми инсультами и не испытали затруднений в демонстрации эффективности через 3 месяца. На самом деле, польза вмешательства была очевидна даже при проведении...

Список литературы

  1. Hong K.S., Saver J.L. Quantifying the value of stroke disability outcomes: WHO global burden of disease project disability weights ­for each level of the modified Rankin Scale. Stroke. 2009;40:3828–3833. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.561365.
  2. Vahedi K., Vicaut E., Mateo J., Kurtz A., Orabi M., Guichard J.P., et al; DECIMAL Investigators. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy ­in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL trial). Stroke. 2007;38:2506–2517. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.485235.
  3. Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., van den Berg L.A., Lingsma H.F., Yoo A.J., et al; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587.
  4. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K., Eesa M., Rempel J.L., Thornton J., et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019–1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905.
  5. Lees K.R., Bath P.M., Schellinger P.D., Kerr D.M., Fulton R., HackeW., et al; European Stroke Organization Outcomes Working Group. Contemporary outcome measures in acute stroke research: choice of primary outcome measure. Stroke. 2012;43:1163–1170. ­doi: 10.1161/STROKEAHA.111.641423.
  6. Emberson J., Lees K.R., Lyden P., Blackwell L., Albers G., et al; Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis ­of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014; 379: 2352–2363. doi:10.1016/S0140-6736(14)60584-5.
  7. MacIsaac R.L., Khatri P., Bendszus M., Bracard S., Broderick J., Campbell B., et al; VISTA Endovascular Collaboration. A collaborative sequential metaanalysis of individual patient data from randomized trials of endovascular therapy and tPA vs. tPA alone for acute ischemic stroke: ThRombEctomy And tPA (TREAT) analysis: statistical analysis plan for a sequential metaanalysis performed within the VISTA-Endovascular collaboration. Int J Stroke. 2015;10(suppl A100):136–144. doi: 10.1111/ijs.12622.
  8. Palesch Y.Y., Yeatts S.D., Tomsick T.A., Foster L.D., Demchuk A.M., Khatri P., et al; Interventional Management of Stroke III Investigators. Twelvemonth clinical and quality-of-life outcomes in the Interventional Management of Stroke III trial. Stroke. 2015;46:1321–1327. ­doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009180.
  9. MISTIE II results. American Heart Association website: https://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_436205.pdf. Accessed November 24, 2015.
  10. MISTIE II: 365-day results demonstrate improved outcome and cost benefit. American Heart Association website: http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_449049.pdf. Accessed November 24, 2015.
  11. Wilson D.A., Nakaji P., Albuquerque F.C., McDougall C.G., Zabramski J.M., Spetzler R.F. Time course of recovery following poor-grade SAH: the incidence of delayed improvement and implications for SAH outcome study design. J Neurosurg. 2013;119:606–612. doi: 10.3171/2013.4.JNS121287.
  12. Kong K.H., Lee J. Temporal recovery and predictors of upper limb dexterity in the first year of stroke: a prospective study of patients admitted to a rehabilitation centre. NeuroRehabilitation. 2013;32:345–350. doi: 10.3233/NRE-130854.
  13. Kwiatkowski T., Libman R., Frankel M., Tilley B., Morganstern L., et al; NINDS rt-PA Stroke Study Group. The NINDS rt-PA stroke study: sustained benefit at one year. Stroke. 1998; 29:288.
  14. Fagan S.C., Morgenstern L.B., Petitta A., Ward R.E., Tilley B.C., Marler J.R., et al. Cost-effectiveness of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Neurology. 1998;50:883–890.
  15. Ganesalingam J., Pizzo E., Morris S., Sunderland T., Ames D., Lobotesis K. Cost-utility analysis of mechanical thrombectomy using stent retrievers in acute ischemic stroke. Stroke. 2015;46:2591–2598. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009396.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь