Фарматека №10 / 2021
Распространенная скрофулодерма и диссеминированный туберкулез легких на фоне ВИЧ-инфекции
1) Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия;
2) Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер, Нижний Новгород, Россия;
3) Нижегородский филиал ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии», Нижний Новгород, Россия;
4) Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Нижний Новгород, Россия
Обоснование. Скрофулодерма – это часто встречающаяся форма туберкулеза кожи, характеризующаяся особой клинической картиной. Течение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется крайней тяжестью и атипичностью, часто формируются внелегочные поражения.
Описание клинического случая. Представлено наблюдение клинического случая скрофулодермы у 35-летнего пациента, у которого в процессе диагностического поиска выявлены диссеминированный туберкулез легких и ВИЧ-инфекция.
Заключение.Одновременное присутствие ВИЧ и туберкулеза у пациента оказывает влияние на симптомы и развитие заболеваний, значительно увеличивая частоту внелегочных форм туберкулеза.
Введение
Проблема туберкулеза до сих пор сохраняет высокую актуальность во многих странах, в т.ч. и в России. Соблюдение гигиенических норм, улучшение уровня жизни, использование БЦЖ вакцины, эффективные лекарственные средства позволили значительно снизить уровень заболеваемости. Но возросшее число случаев ВИЧ-инфекции, развитие полирезистентности к лекарствам и иммуносупрессивная терапия при различных тяжелых заболеваниях привели к ухудшению эпидемиологической обстановки. В текущий период развиваются молекулярно-генетические методы выявления туберкулеза, определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулезного комплекса [1], совершенствуется терапия коинфекции туберкулеза с ВИЧ с помощью применения клофазимина [2]. Для дерматологов актуальной проблемой стала возможность активации латентно протекающего туберкулеза при лечении псориаза биологическими агентами [3; 4].
Эпидемиология
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. в мире туберкулезом заболели 10,4 млн и умерли 1,3 млн человек. Частота заболевания составляет 0,5 больных на 100 тыс. населения, 5–6% случаев составляет внелегочный туберкулез. Туберкулез кожи является сложным для постановки диагноза вариантом заболевания, на его долю приходится 1–2% всех случаев туберкулеза. В Китае, где туберкулез остается важной проблемой общественного здравоохранения, изучены молекулярные характеристики штаммов Micobacterium tuberculosis, выделенных от пациентов с туберкулезом кожи [5].
Особенности иммунного ответа при туберкулезе кожи
Туберкулез кожи – это относительно редкое, но стабильно встречающееся хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, характеризующееся разнообразием клинических форм и представляющее собой тканевую реакцию повышенной чувствительности макроорганизма к возбудителю. Иммунный ответ при туберкулезе развивается в основном по Th1-типу. При попадании микобактерии в легкие альвеолярные макрофаги активируются. В случае выживания микобактерии начинается вторая стадия, макрофаги индуцируют продукцию интерлейкина-6 (ИЛ-6), -12, -1α и -1β, приводящую к активации моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и дендритических клеток. CD4+, CD 8+ и натуральные киллеры стимулируются интерлейкинами (ИЛ-12 и -18). Происходит выработка активных форм азота, кислорода и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Интенсивность продукции интерферона (ИФН-γ) рассматривается как важный маркер эффективности иммунного ответа против микобактерии туберкулеза. Контроль макроорганизма роста популяции микобактерий осуществляется формированием гранулем при стимуляции ФНО-α. Происходит выработка макрофагами ИЛ-1, -6, активных форм азота, кислорода. Хроническое присутствие интерлейкинов стимулирует макрофаги дифференцироваться в эпителиоидные и гигантские клетки.
Наступает период стабилизации, развитие латентной формы инфекции или излечение. Неблагоприятен вариант повреждения тканей и диссеминации инфекции. Длительная персистенция микобактерий туберкулеза в гранулеме связана с дефектами иммунной системы. Тh17-ответ, стимулированный ИЛ-17 и -23, считается необходимой частью возникновения, формирования и существования гранулем в течение длительного времени [6].
Клинические варианты кожного туберкулеза
Поражения кожи вызываются преимущественно микобактериями человеческого типа, куда реже – бычьего типа, совсем редко – птичьего. Характер поражений за редким исключением не зависит от типа возбудителя [7]. Туберкулез кожи развивается при гематогенной или лимфогенной диссеминации возбудителя из очага в легких или при прямой инокуляции. Для развития экзогенной инфекции необходимо попадание микроба в кожу (туберкулезный шанкр, бородавчатый туберкулез кожи). Эндогенные варианты развиваются вторично при распространении инфекции из очага (орофациальный туберкулез, скрофулодерма) или гематогенно (острый миллиарный туберкулез, туберкулезная гумма, lupus vulgaris), или при лимфогенной диссеминации (lupus vulgaris).
Полибациллярные варианты кожного туберкулеза (бактерии легко обнаруживаются в коже) включают туберкулезный шанкр, скрофулодерму, орофациальный туберкулез, острый миллиарный туберкулез и туберкулезную гумму). К олигобациллярным формам, для которых характерно редкое обнаружение бактерий, относятся бородавчатый туберкулез кожи, туберкулиды и lupus vulgaris.
Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические проявления первичного и вторичного генеза: воспалительные папулы, веррукозные бляшки, нагноительные узлы, хронические язвы, атипичные высыпания. К основным разновидностям вторичного туберкулеза относятся туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез, папулонекротический туберкулез, индуративная эритема Базена, милиарная диссеминированная волчанка лица и скрофулодерма [8].
J.B. Santos et al. (2014) предлагают следующий вариант классификации кожного туберкулеза [6...
