Равняться на лучшее

22.04.2019
11

В Медицинском научно-образовательном центре МГУ им. М.В. Ломоносова 15 февраля в пятый раз прошла юбилейная научно-практическая конференция «Лопаткинские чтения», приуроченная к 95-летию основателя отечественной урологии, академика РАМН Николая Алексеевича Лопаткина. В рамках научной программы специалисты обсудили вопросы, касающиеся фундаментальных и клинических исследований в урологии, инноваций в области диагностики и лечения урологических заболеваний, было проведено шесть мастер-классов «Живой хирургии» с применением самого современного и высокотехнологического оборудования с прямым включением из операционных. Помимо очных участников юбилейной конференции, к работе форума в режиме online на Uro.TV присоединились не только урологи из России, но и врачи из стран СНГ.

Открывая конференцию, директор Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов подчеркнул, что этот день является особенно важным: «С одной стороны, с нами нет человека, память о котором мы всегда храним.

С другой – Николаю Алексеевичу исполнилось бы 95 лет, и эта дата позволяет нам называть его не просто учителем, а учителем учителей, ведь каждый из наставников, который сегодня преподает урологию и в Университетской клинике и во многих других медицинских вузах России, так или иначе связан с Николаем Алексеевичем и созданным им Институтом урологии Минздрава России, где он долгие годы работал».

Обзор инноваций в лечении рака простаты, мочевого пузыря, свищей и стриктур уретры

Заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, академик РАН Олег Борисович Лоран поделился прогрессивными наработками Клиники урологии и хирургической андрологии РМАНПО.

Он отметил глобальную тенденцию роста числа пациентов с ятрогенными стриктурами мочеиспускательного канала, что связано с широким внедрением эндоскопических вмешательств. В зарубежной клинической практике их доля колеблется от 32 до 45,5%. «У ряда пациентов полностью отсутствовали здоровые ткани в зоне дефекта, наблюдался фиброз, и попытки любой ценой восстановить проходимость уретры зачастую приводили к осложнениям, рецидивам и повторным операциям».

Олег Борисович подчеркнул, что при тотальном поражении и замещении фиброзной тканью зоны дефекта в его клинике используется анастомотическая пластика, эффективность которой составляет 85,7%. Однако при протяженных (более 4–5 см) стриктурах приходится замещать дефекты тканями слизистой полости рта.

Чтобы сформировать доказательную базу этого метода, было проведено клинико-экспериментальное исследование приживляемости разных свободных лоскутов слизистой полости рта на различных типах питающего ложа. Эксперимент проводился на 52 крысах. Лоскуты пересаживались на скелетную мышцу, подкожно-жировую клетчатку и белочную оболочку полового члена животных. «При сравнительной оценке результатов оказалось, что лоскуты из слизистой щеки являются лучшими для трансплантации, чем из языка, а оптимальным местом для пересадки – белочная оболочка. В нашей клинике эту пластику мы делаем с эффективностью 88,2%, что соответствует аналогичному показателю в европейских и североамериканских специализированых клиниках», – резюмировал академик.

Проблему злокачественных новообразований мочеполовой системы переоценить невозможно: среднегодовой прирост заболеваемости раком почки составляет 3,43%, за 10 лет она выросла на 29,14%, раком мочевого пузыря – 2,06 и 15,6%, раком предстательной железы – 7,11 и 18% соответственно. Смертность от рака предстательной железы в России у пациентов до 70 лет составляет 6,3%, после 70 лет – 14%, при этом рак предстательной железы (РПЖ) занимает 2-е место у мужчин после рака легких.

«Раньше считали, что простатспецифический антиген (ПСА) – надежный маркер рака предстательной железы, но дальнейшие исследования показали, что это не так, что это органоспецифический маркер, – отметил О.Б. Лоран. — Поэтому ведутся поиски более точных маркеров РПЖ – это определение в моче проэнзимов – предшественников ПСА. Нами были изучены некоторые молекулярно-биологические и генетические маркеры РПЖ, в частности белок Dj-1, содержание которого оказалось значительно выше в злокачественной ткани ПЖ, чем в норме или при аденоме. Исследованы популяции мужчин – носителей генотипа интегрина гена GP3A, у которых в 2,3 раза выше риск развития РПЖ, чем у носителей другого генотипа, изучено носительство гомозиготного полиморфизма одного из основных генов 5-альфа-редуктазы, который оказался врожденным предиктором развития генерализованной формы РПЖ. Я думаю, что пополнение панели этих молекулярных генетических факторов позволит подойти к персонализированному лечению РПЖ».

Разумеется, хирурги стоят на позициях радикального лечения новообразований. И в Клинике РМАПО достигли высоких результатов всех вариантов радикальных простатэктомий (РПЭ) для пациентов с РПЖ всех групп риска, выживаемость которых составляет от 100 до 79,6% в зависимости от группы риска. «Через год у 91,2% пациентов восстанавливается удержание мочи, у 58,5% пациентов при нервосберегающей технике восстанавливается эректильная функция», — отметил ученый.

Роботассистированная РПЭ обеспечивает лучшую визуализацию, более аккуратную и точную резекцию, а значит, и более быстрое восстановление.

Выявлено влияние латентной вирусной инфекции на течение и прогноз рака мочевого пузыря. «Установлены статистически значимые коррелятивные связи между наличием вирусных ДНК цитомегаловирусов и вируса Эпштейна-Барра в опухоли, уровнем их антител, стадией процесса и рецидивным характером опухоли. Частота рецидивов мышечно-инвазивного рака достигает почти 40%», – рассказал Олег Борисович.

В отдельных случаях хирургическое лечение рака приводит к полной утрате органа, тогда остро стоит вопрос о его замещении. Ученые РМАПО провели экспериментальные исследования на нелинейных крысах и беспородных собаках по выбору сегмента кишечника, приближенного по функциональным показателям к нормальному мочевому пузырю. «Результаты позволили доказать, что наиболее подходящим для замещения мочевого пузыря является сегмент подвздошной кишки», – сообщил О.Б. Лоран.

Достигнут прорыв в реконструкции и пластике постлучевых мочеполовых свищей. Тактика лечения подразумевает использование межсвищевых барьеров. Это могут быть мышечные лоскуты с осевым кровообращением либо мышечно-жировые лоскуты из большой половой губы. Академик сообщил о внедрении высокотехнологичного метода: «Мы в своем эксперименте изучили коллаген I типа – «Коллост». Его пластины служат матрицей для заселения фибробластами и формирования новой плотной соединительной ткани, которая обеспечит меж­свищевой барьер».

Еще одно исследование показало целесообразность использования в диагностике и мониторинге почечно-клеточного рака в качестве маркера опухолевой пируваткиназы М2-типа (Tu М2-PK). Его чувствительность составила 80,1%, а специфичность – 85,2%. В настоящее время, по словам ученого, в российских клиниках 70% операций по поводу рака почки проводятся с сохранением органа. Внедрение в диагностическую практику специфических онкомаркеров позволит раньше выявлять рак и увеличить долю органосохраняющих операций.

Мочекаменная болезнь и новые подходы к лечению

Но не только рак может отнять почку у пациента. Растет в России и заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) – она ежегодно увеличивается на 3,5% и составляет 150 на 100 тыс. Число зарегистрированных пациентов с мочекаменной болезнью в России 2002–2009 гг. увеличилось на 17,3%. Такие данные представил врач-уролог Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, к.м.н. Алексей Николаевич Низов.

Большинство клиницистов вкладывают в понятие «лечение МКБ» только хирургическое удаление конкрементов, профилактика мочекаменной болезни до сих пор остается нерешенной задачей, которую осложняет отсутствие скрининга на наличие камней мочевыводящей системы в амбулаторном звене. Заболеваемость во всем мире составляет в среднем около 5%. «Мочекаменная болезнь вынуждает нас прибегать к хирургическому лечению, что приводит к утрате функции почки с течением времени – вплоть до органоуносящих операций, – отметил доктор. – Благодаря развитию технологий в медицине, сегодня возможно удаление 99% всех конкрементов, но на этом лечение пациентов с МКБ не заканчивается. Лечение должно быть патогенетическим, а не симптоматическим, профилактика должна быть направлена на обеспечение ремиссии заболевания».

Нефролитиаз является мультифакторным хроническим заболеванием, что затрудняет его полное излечение, но уменьшение рецидивов – посильная задача, считает А.Н. Низов.

Росту заболеваемости МКБ, по его мнению, способствует изменение структуры питания – население стало больше употреблять белковой пищи. Нефролитиазу способствуют такие состояния, как гиперкальциурия, гипоцитратурия, гипероксалурия, они выявляются с помощью анализа мочи. К факторам риска вторичной МКБ (и прежде всего кальций-оксалатного уролитеаза) относят почечно-канальцевый ацидоз, синдром мальабсорбции на фоне неспецифического язвенного колита, хронического панкреатита и болезни Крона.

«Сегодня генетические факторы становятся основным направлением развития исследований, посвященных изучению этиологии мочекаменной болезни, – отметил ученый. – Уже открыто до 20 генов, которые ответственны за рецидивное камнеобразование, и в ближайшее время их количество будет расти».

Чтобы не отставать от западных коллег, на базе Медицинского научно-образовательного центра МГУ разрабатывают алгоритм анализа больших данных для нужд диагностики онкологических и иммунологических заболеваний. В перспективе – создание сервиса для дистанционного мониторирования состояния больного.

Проанализировав исходы лечения 152 пациентов с рецидивирующим кальций-оксалатным уролитиазом, на профильной кафедре центра пришли к выводу: «Такие состояния, как синдром мальадсорбции, почечный канальцевый ацидоз I типа, первичный гиперпаратиреоз, хорошо известны, но зачастую врачи забывают, что коррекция этих заболеваний может привести к исчезновению патогенетического звена в образовании конкрементов в мочевыводящих путях», – сказал А.Н. Низов.

Исследователи предложили такую схему лечения: препараты кальция внутрь, цитратная смесь, водная нагрузка, оксалатная диета и гидрохлортиазид. «Цитратная смесь используется в основном для растворения уратных или цистиновых камней, но, основываясь на принципах доказательной медицины, мы знаем, что она может быть использована и для профилактики кальций-оксалатного уролитиаза, поскольку цитраты являются естественными ингибиторами кристаллизации в мочевыводящих путях», – пояснил доктор.

В группе, где проводилось лечение, стало значительно меньше рецидивов, под которыми подразумеваются почечная колика, образование новых конкрементов или рост старых. Концентрация оксалатов и кальция в суточной моче также снизилась на фоне этого лечения.

Анализ таких маркеров МКБ, как бикунин, остеопонтин и нефрокальцин, позволили ученым сделать вывод о целесообразности их применения в диагностической практике. Так, специфичность бикунина составила 78%, поэтому он отлично подходит для исключения высокой активности камнеобразования, но чувствительность его недостаточна для подтверждения этого процесса (66%) – считает А.Н. Низов. Аналогичные выводы можно сделать и для остеопонтина. Его специфичность составила 80%, чувствительность – 69%. На этом основании он предлагает ввести бикунин и остеопонтин в диагностический протокол.

А генетическое исследование выявило, что генотип G/A чаще встречается у пациентов с гиперкальциурией (46%), частота рецидивов у которых значительно выше, чем у других генотипов, и составляет 14,2%. «Сегодня генетическое исследование также не входит в стандартный протокол диагностики МКБ, но мы надеемся, что с течением времени они станут рутинными как минимум в объеме выявления полиморфизма VDR-гена», – прокомментировал ученый.

Он выразил надежду, что к 2025 г. будут открыты все генетические факторы МКБ. Это позволит правильно применять генную терапию, чтобы исправлять дефекты генов.

Отдельное направление представляет собой детская урология, важное место в которой занимает лечение аномалий развития, таких, как фимоз, крипторхизм, гипоспадия, обструктивные уропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и др.

Детская урология: деликатность и профессионализм

Одновременно с развитием хирургических технологий возбуждается активность и всяких общественных движений против их применения в столь деликатной сфере. Так, возникло конфессиональное движение против лечения фимоза, отметил в своем выступлении заместитель директора ФГБУ РНЦРР по научно-лечебной работе, д.м.н., профессор Андрей Юрьевич Павлов. К чему приводит излишне бережное отношение к крайней плоти ребенка, страдающего фимозом, он продемонстрировал в своей презентации на примере пациента, обреченного на многочисленные операции.

Ученый посетовал на отсутствие системности в ведении пациентов, чье лечение (преимущественно хирургическое) начинается еще в раннем детстве и нуждается в наблюдении и коррекции с учетом возрастных изменений: отсутствует консолидация мнений между ЛПУ различных регионов, каждый делает то, что считает целесообразным, амбиции перехлестывают здравый смысл. «В лечении крипторхизма у нас в регионах допускается типичная ошибка – отсутствует система передачи таких пациентов под юрисдикцию взрослых урологов. Не во всех регионах проводится генетическое исследование этих пациентов. Хотя комплекс диагностических мероприятий этого простого заболевания определен и должен исполняться», – отметил доктор.

Андрей Юрьевич привел примеры нескольких больных, судьбы которых наглядно показали, насколько важно было не выпускать их из поля зрения урологии.

Так, пациент, прооперированный в детстве по поводу гипоспадии, будучи взрослым (41 год), обратился в больницу для устранения подтекания мочи при мочеиспускании. Его обследовали и помимо дивертикулы уретры выявили мозаичную форму синдрома Шерешевского-Тернера. «Выполняем операцию, удаляем матку, придатки и опухоль яичка, задержанного в брюшной полости. На сегодня с пациентом все в порядке, но у него практически отсутствует предстательная железа», – рассказал профессор.

Другой больной поступил с тяжелой хронической почечной болезнью, ставшей следствием целого списка патологий: двустороннего крипторхизма, атрофии обоих яичек, болезни Мариона, уретерогидронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной болезни. Пришлось выполнить реконструкцию верхних мочевых путей, удалить клапаны задней уретры и многое другое.

«Еще в 1970-е годы в Первой градской больнице на моей памяти выполняли две операции в неделю по реконструкции уретры при гипоспадии у взрослых мужчин. Сегодня «взрослые» урологи практически не видят этих операций, первичных, им достается то, что выбивается за рамки здравого смысла, – рассуждал А. Ю. Павлов. – И сегодня каждый «гипоспадиолог» «поет свою песню» – куда какой лоскут загнуть, хотя в клинических рекомендациях все прописано когда, как и какие операции выполнять. Но мы не следуем этому, мы изобретаем велосипеды».

Однако досталось и самим клиническим рекомендациям: «Это не идеальная книжка, – заметил профессор. – Вот, например, рекомендация: «Спросите у родителей, какой вид лечения они предпочитают – введение объемообразующего вещества или выполнение операции?» Такая тактика недопустима, это не услуга, это лечение, и родители не обладают компетенцией в этой области, а поэтому не смогут принять правильное для здоровья ребенка решение».

С 2004 г. детская урология развивалась как самостоятельная специальность и набрала огромный клинический опыт. Если в 1993 г. самым маленьким пациентам было около пяти лет, то сегодня их средний возрастной состав – до года. «Но основная задача как детских, так и взрослых урологов – вести этих больных с позиций единообразия подходов», – резюмировал врач. Такая позиция созвучна духу выступлений других спикеров конференции, ведь все лучшие, передовые достижения медицины должны быть достоянием пациентов, независимо от лечебного учреждения и места проживания.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь