Раздражение во благо

23.03.2015
191

Среди различных направлений медицины, где сегодня все шире применяется нейромодуляция, одним из наиболее перспективных является лечение хронических болевых синдромов. Об этом медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову рассказывает нейрохирург Европейского медицинского центра, доктор медицинских наук, профессор Владимир ШАБАЛОВ.

— Владимир Алексеевич, в 2011 году вы уже знакомили наших читателей с нейромодуляцией. Как развивалось направление последние пять лет?

— Напомню, что нейромодуляция — это направление нейрохирургии, задача которого состоит в терапевтическом изменении активности разных отделов нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантируемых устройств, находящихся затем, как правило, пожизненно в организме пациента. В последние годы нейромодуляция продолжила свое развитие, но это было движение скорее «вширь», чем «вглубь». Например, с 1989 года, когда больным паркинсонизмом пациентам были имплантированы первые внутримозговые электроды, накоплен уже четвертьвековой опыт подобного лечения. Нейромодуляция снижает тяжесть ригидности, тремора и некоторых других симптомов болезни Паркинсона. Однако неотвратимо прогрессирующие нарушения походки и когнитивные расстройства, дисфункции тазовых органов и пищеварительного тракта этим методом устранить не удается.

В 2009 году Типу Азиз, нейрохирург больницы Джона Рэдклиффа в Оксфорде, сообщил, что стимуляция одного из стволовых ядер снижает тяжесть нарушений ходьбы у таких больных. Но и у пациентов, получавших многолетнюю нейромодуляционную терапию, глубокая деменция и тяжелые соматические нарушения продолжают оставаться трагическим финалом болезни Паркинсона.

— А разве нет прогресса в применении нейромодуляции для борьбы с хроническими болевыми синдромами? В недавнем интервью нашей газете («МВ» № 30, 2014) профессор М.Н. Шаров рассказал, что на одном из международных конгрессов по боли в прошлом году сообщалось о важном открытии — «картировании» антиноцицептивной (обезболивающей) системы мозга методами нейровизуализации.

— В перспективе это открытие, безусловно, принесет большую пользу в борьбе с хронической болью, поскольку удалось выявить новые структуры антиноцицептивной системы, предположить участие в ней и новых сигнальных молекул мозга. В то же время напомню, что вмешательства на некоторых структурах антиноцицептивной системы, например периакведуктальном и перивентрикулярном сером веществе, уже свыше 15 лет успешно применяются в клинической практике и являются рутинным методом. Перед тем, как удастся воспользоваться данными о новых структурах антиноцицептивной системы в лечебной практике, необходимы опыты на животных, а на это уйдет немало времени. Что же касается событий последних 5 лет, то как раз в лечении болевых синдромов, по-моему, и был достигнут основной прогресс в нейромодуляции. Но достижения, о которых я сейчас расскажу, были связаны не с внутримозговой электростимуляцией.

— А с чем же?

— С раздражением спинного мозга и периферических нервов. Сегодня электростимуляция спинного мозга все шире применяется при лечении критической ишемии конечностей, причем не только с целью обезболивания, но и для улучшения трофики тканей и в конце концов сохранения конечности при угрозе ампутации. При этих болезнях, к которым относится атеросклероз, тромбангиит и эндартериит, диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно, синдромы Лериша, Бюргера и некоторые другие, снижается приток артериальной крови к тканям ног и рук. Одним из факторов, провоцирующих ангиоспазм, является гиперимпульсация из симпатических центров спинного мозга. Поэтому в некоторых клиниках применяется симпатэктомия. Хроническая эпидуральная нейростимуляция поясничного или шейного утолщения спинного мозга оказывает обратимый эффект симпатэктомии, проявляющийся снижением выраженности ангиоспазма. Имплантация эпидуральных электродов и других устройств для нейромодуляции проводится под местной анестезией и не требует длительной послеоперационной госпитализации. В некоторых клиниках нашей страны и практически во всех зарубежных клиниках пациент находится в так называемом стационаре одного дня. С 2010 года я выполнил уже свыше 60 таких операций и неоднократно видел, как результат проявлялся прямо на операционном столе. Пациенты сообщают об исчезновении болей в ногах, их потеплении. После операции они сразу же начинают ходить, при этом не происходит резкого усиления болей, как было при ходьбе до начала нейростимуляции. Инструментальные обследования конечностей после проводимых стимуляций подтверждают улучшение кровотока, а соответственно и трофики тканей.

— Но полное излечение все же не наступает?

— Вы правы, однако прогрессирование ишемизации конечностей удается замедлить, существенно улучшив качество жизни больных. Подобные операции я продолжаю проводить сейчас с моими коллегами в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина. Причем мы усовершенствуем технологии нейромодуляций. Подобные операции обычно проводились для больных уже на запущенных этапах болезни, или же на 4—6 стадиях по классификации Фонтейна, когда появлялись трофические язвы, а у части больных даже признаки гангрены, и угроза ампутации становилась реальной. Мы же прооперировали часть больных с критической ишемией на ранних стадиях, когда их беспокоят только боли и перемежающаяся хромота. Под наблюдением сейчас находятся 27 пациентов, пока результаты обнадеживают.

Другое направление нашей работы в новосибирском институте — нейромодуляция для лечения некупируемых лекарствами кардиогенных болей у пациентов с ИБС, после аортокоронарного шунтирования или инфаркта миокарда; либо в случае так называемого синдрома Х, когда типичные стенокардические боли возникают при неизмененных коронарных артериях. С помощью нейростимуляции, выполняемой пациентам через хронические эпидуральные электроды, подведенные к симпатическим ганглиям спинного мозга, удается эффективно подавлять приступы таких кардиогенных болей.

— Совершенствуется ли аппаратура для нейростимуляции?

— Принципиальных инноваций в таких устройствах не появилось, но важные изменения коснулись, например, методики электростимуляции для лечения болевых синдромов. Вместо низкочастотной стимуляции на частотах 70—100 Гц, которая вместе с антиноцицептивным эффектом приводила к различным неприятным ощущениям у пациентов, стала применяться высокочастотная, которая блокирует боль, но не замечается пациентом. Появилась и методика, при которой постоянно меняется амплитуда и частота стимуляции. Смысл этой инновации в том, что таким образом не наступает привыкания нервных клеток к электрораздражению, а соответственно и не притупляется обезболивающий эффект.

— При каких еще патологиях для лечения хронической боли применяется сегодня нейромодуляция?

— Этот метод стал использоваться также для лечения диабетической стопы. Голландские нейрохирурги первыми продемонстрировали значительное ослабление нейропатических болей и заживление трофических язв конечностей у больных сахарным диабетом примерно через 2 недели после начала электростимуляции симпатических центров спинного мозга. Мы выполнили такие же операции пока у 7 пациентов с сахарным диабетом и получили хорошие результаты как в отношении болевого синдрома, так и в отношении трофических язв.

Стимуляция большого затылочного нерва через хронически вживленные электроды стала все чаще применяться для лечения окципитальной невралгии, тяжелых приступов мигрени, кластерных головных болей.

— В каких еще отраслях медицины используется нейромодуляция?

— Например, для борьбы с ожирением. В США разрешено применение нового способа лечения ожирения, причем в Европе и Австралии такой прибор уже разрешен. Через электрод, имплантируемый в стенку желудка там, где проходит блуждающий нерв, устройство наносит электрические раздражения, что позволяет блокировать сигналы от желудка к мозгу и приводит к подавлению аппетита. Метод успешно прошел клинические испытания на 233 добровольцах, страдавших ожирением. Через год после имплантации устройства 157 участников исследования похудели в среднем на 24%.

— Сколько медицинских центров, выполняющих нейромодуляцию, действует сейчас в России?

— Активно работают всего пять. В прошлом году по всей стране было выделено лишь 550 квот на получение высокотехнологичной помощи в виде нейромодуляций всех видов. А в Германии ежегодно только операций по имплантации электродов для стимуляции спинного мозга проводится более тысячи. У нас каждая квота предполагает выделение примерно 1,1 миллиона рублей, где около 900 тысяч приходится на закупку импортного оборудования. Очень жаль, что едва ли не половина этих квот не принесла пользы больным, поскольку были «распылены» по 5—6 квот на многие неврологические центры страны, где нет опыта подобных операций и квоты остаются нереализованными. В итоге сегодня эту высокотехнологичную медицинскую помощь получают менее 10% нуждающихся в ней российских пациентов. После 2015 года, когда финансирование высокотехнологичной медицинской помощи будет проводиться уже не по квотам, а в рамках системы ОМС, судьба этого направления нейрохирургии в РФ остается неясной. Очень хотелось бы, чтобы Министерство здравоохранения России не оставило без внимания эту проблему и поддержало в нашей стране развитие данных лечебных методов.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь