STROKE №1 (29) / 2013
Разработка клинической шкалы (A2DS2) для прогнозирования риска развития пневмонии при остром ишемическом инсульте
Centre for Stroke Research Berlin and the Department of Neurology, Charite–Universitätsmedizin, Berlin, Germany; the Department of Neurology, Vivantes Klinikum im Friedrichshain und Am Urban, Berlin, Germany; the Institute of Epidemiology and Social Medicine, University of Münster, Münster, Germany; the Institute of Clinical Epidemiology and Biometry, University of Würzburg, Germany, Comprehensive Heart Failure Center, University of Würzburg, Germany; and the Department of Neurology, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Germany.
Предпосылки и цель исследования. Развитие пневмонии после инсульта как одного из осложнений, ассоциированного с неблагоприятным исходом, можно потенциально предотвратить. Разработали и оценили внешнюю валидность прогностической шкалы с целью прогнозирования риска развития пневмонии после ишемического инсульта. Методы. Прогностическую шкалу разработали на основе клинических данных, которые в установленном порядке вносятся в реестр Berlin Stroke Register (Германия) после поступления пациентов. Взаимосвязь демографических характеристик, наличия сопутствующих заболеваний и клинических характеристик с развитием пневмонии после инсульта изучили с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа. Независимые предикторы развития пневмонии после инсульта перевели в систему оценки по баллам с использованием соответствующих коэффициентов регрессии. Оценили внешнюю валидность прогностических свойств разработанной прогностической шкалы с использованием независимого набора данных из реестра Stroke Register Northwest-Germany. Результаты. За период с 2007 по 2009 г. в реестре Berlin Stroke Register зарегистрировали данные 15 335 пациентов с ишемическим инсультом. Наблюдаемая частота развития пневмонии во время пребывания в стационаре составила 7,2%. Для прогнозирования развития пневмонии после инсульта разработали 10-балльную шкалу (возраст ≥75 лет=1 балл, наличие фибрилляции предсердий=1 балл, наличие дисфагии=2 балла, мужской пол=1 балл, тяжесть инсульта по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения 0–4 балла=0 баллов, 5–15 баллов=3 балла, ≥16 баллов=5 баллов; A2DS2). Удельный вес пневмонии варьировался от 0,3% у пациентов с оценкой 0 баллов до 39,4% у пациентов с оценкой 10 баллов. Шкала продемонстрировала отличную дискриминацию (C-статистика 0,84; 95% ДИ от 0,83 до 0,85) и калибровку (R2 по МакФаддену=0,21). Свойства прогнозирования, дискриминации и калибровки были воспроизведены в валидационной когорте из 45 085 пациентов с ишемическим инсультом. Выводы. Оценка по шкале A2DS2, основанной на обычных клинических данных, является точным методом прогнозирования развития пневмонии после инсульта. Оценку по шкале A2DS2 можно использовать для мониторинга пациентов группы высокого риска или профилактики развития пневмонии в повседневной клинической практике.
Прогноз после инсульта достаточно серьезный, при этом более чем у 40% больных в популяции развивается неблагоприятный исход (смерть, инвалидность) или эти пациенты вновь поступают на лечение в течение 3 месяцев после учетного события [1]. В нескольких исследованиях в качестве основных потенциально модифицируемых факторов, влияющих на смертность и заболеваемость после инсульта, удалось установить ряд ранних медицинских или неврологических осложнений во время госпитализации [2, 3]. В частности, развитие пневмонии четко ассоциировано с высоким популяционным риском ранней смертности при остром инсульте [4–6]. Таким образом, раннее выявление пациентов с высоким риском развития пневмонии после инсульта поможет оправдать усиленный контроль и специализированную систему профилактических мероприятий у таких пациентов. Было продемонстрировано наличие связи между развитием пневмонии после инсульта и клиническими показателями, напри- мер тяжестью инсульта, дисфагией, возрастом и наличием сахарного диабета [7–9]. Тем не менее в настоящее время не существует надежной системы оценок для прогнозирования риска развития пневмонии после инсульта, которую можно было бы использовать в клинической практике или для стратификации риска в крупных интервенционных испытаниях.
В связи с этим разработали шкалу A2DS2 для прогнозирования риска развития пневмонии после ишемического инсульта на основе данных, которые в установленном порядке регистрируются в большом реестре инсульта в Берлине, и оценили внешнюю валидность ее прогностических свойств в независимом реестре инсульта Северо-Западной Германии.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Деривационная когорта
Данные отобрали в реестре Berlin Stroke Register (BSR). Реестр BSR представляет собой сеть из 14 отделений по лечению острого инсульта, расположенных в 12 клиниках общего профиля и 2 университетских клиниках (см. дополнительные данные on- line) в Берлине. Клиники реестра BSR предназначены для обслуживания исходной популяции из 3,4 млн жителей, в которой, по результатам эпидемиологических исследований в Германии, приблизительно у 10 тыс. пациентов в год развивается первый или повторный инсульт [10]. Во всех клиниках реестра BSR проводят лечение пациентов с инсультом независимо от возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний, этиологии и степени тяжести инсульта с использованием междисциплинарного подхода, выбранного неврологами. Пациентм с дисфагией обычно изначально назначают питание через назогастральный зонд в раннем периоде, а в случае стойкой дисфагии обеспечивают питание пациентов через чрескожную эндоскопическую гастростому. Пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), как правило, переводят в реанимационное отделение. Лечащие врачи проспективно собирали данные госпитализированных пациентов с инсультом в рамках региональной программы по обеспечению качества медицинской помощи. Регистрировали социодемографические данные, данные о неврологических нарушениях, наличии сопутствующих заболеваний, тяжести инсульта (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения – NIHSS) при поступлении, наличии осложнений, течении заболевания и исходах во время госпитализации. Все врачи, регистрирующие данные, прошли стандартное обучение и получили подробное руководство по сбору данных. Реестр BSR является частью исследовательской группы German Stroke Registers Study Group (ADSR), сети региональных госпитальных реестров инсульта для обеспечения качества медицинской помощи в Германии. В рамках ADSR методы сбора данных и определения данных стандартизированы [11].
Валидационная когорта
Проверили внешнюю валидность полученных показателей в реестре Stroke Register North-West Germany (NWSR) [12]. Реестр NWSR (http://campus. uni-muenster.de/qsnwd.html) включает 148 клиник неотложной помощи и является частью ADSR. Таким образом, в работе использовали идентичные методы определения и сбора данных.
Определение данных
Для проведения настоящего анализа использовали следующие определения данных: возраст (возрастные категории априори: <65 лет, 65–74 года, 75–84 года, ≥85 лет); пол; наличие сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию (прием любых гипотензивных препаратов и/или самостоятельное указание пациента на наличие артериальной гипертензии), сахарный диабет (прием любых сахароснижающих препаратов и/или самостоятельное указание пациента на наличие сахарного диабета); ранее перенесенный инсульт (неврологический дефицит длительностью более 24 часов до учетного события); фибрилляцию предсердий (указание пациента на наличие заболевания и/или подтвержденная при проведении стандартной ЭКГ или холтеровского мониторирования); тяжесть инсульта при поступлении, согласно оценке по шкале NIHSS и классифицированную с использованием заранее определенных пороговых значений [13] на легкую (оценка по шкале NIHSS <5 баллов), ср...
