Разрыв матки в родах после комбинированного лечения инфильтративного эндометриоза: описание клинического случая

Обоснование. Генитальный эндометриоз (ЭМ) – хроническое прогрессирующее заболевание, в большинстве случаев требующее хирургического лечения. Акушерские осложнения эндометриоза описываются реже, хотя могут представлять серьезную опасность для прогрессирования беременности и жизни больной. Описание клинического случая. В статье описан клинический случай неполного разрыва матки в родах у пациентки после комбинированного лечения инфильтративного эндометриоза с лапароскопическим иссечением инфильтративного очага, прорастающего заднюю стенку матки. Заключение. Данный пример наглядно демонстрирует, что как сам ЭМ, так и связанные с ним хирургические вмешательства могут вызывать серьезные акушерские осложнения во время беременности и в процессе родов. В связи с этим беременность и роды у пациенток с генитальным ЭМ, особенно при глубоких инфильтративных формах, должны рассматриваться как состояние высокого риска по развитию тяжелых осложнений, что требует тщательного наблюдения во время беременности и особого внимания при выборе метода родоразрешения.

Для цитирования: Молотков А.С., Ярмолинская М.И., Сучкова В.А. Разрыв матки в родах после комбинированного лечения инфильтративного эндометриоза: описание клинического случая. Фарматека. 2019;26(6):111–16. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.111-116

Обоснование

Эндометриоз (ЭМ) – это хроническое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию [1, 2]. Эта патология остается одной из самых распространенных женских болезней, разнородной по клиническим проявлениям и нередко трудно распознаваемой. Несмотря на существующие методы лечения, частота встречаемости ЭМ неуклонно растет: по данным статистической обработки Росстата, в 1999 г. этим заболеванием страдали 218 из 100 тыс. женщин, однако за период с 1999 по 2009 г. больных стало почти вдвое больше – заболеваемость выросла на 72,9% [3]. ЭМ страдают более 176 млн женщин во всем мире – практически каждая 10-я женщина репродуктивного возраста [4]. Однако актуальность проблемы ЭМ обусловлена не только и не столько высокой частотой его встречаемости к структуре гинекологической заболеваемости, сколько тем значительным ущербом, который ЭМ оказывает на женское репродуктивное здоровье. Бесплодие при ЭМ обусловлено множеством этиопатогенетических факторов, снижающих фертильность как в отдельности, так и в сочетании [2]. Следует помнить также, что беременность не является способом излечения от ЭМ и течение беременности и родов может быть связано с различными рисками и акушерскими осложнениями.

При беременности происходят изменения, затрагивающие практически все органы и системы, и это несомненно будет обладать положительным эффектом на общее состояние, которое в свою очередь может оказать влияние на восприятие симптомов заболевания. Известно, что в первую очередь улучшается психоэмоциональное состояние женщин в связи с наступлением долгожданной беременности. И поэтому до сих пор обсуждается вопрос: является ли этот эффект преимущественно психологическим, или результатом сниженной активности ЭМ [5]? За десятилетний период наблюдения удалось выделить группу из 9 больных женщин с маточной беременностью, которым была выполнена лапароскопия в I триместре беременности по различным причинам. Во всех случаях был диагностирован ЭМ I, III степеней распространенности. Также описана группа из 21 беременной с ЭМ в анамнезе, которые были родоразрешены путем операции кесарева сечения и интраоперационно обнаружены эндометриоидные очаги [6]. Полученные данные свидетельствуют о том, что при беременности не происходит полного регресса эндометриоидных очагов. При проведенном в 2010 г. исследовании получены следующие результаты: отмечено, что размер эндометриоидных кист увеличивается во время беременности в 20% случаев, что может быть объяснено децидуализацией или геморрагическими изменениями эктопического эндометрия. Беременность может также увеличивать риск перфорации тканей, когда ЭМ поражен аппендикс, и описаны случаи массивного кишечного кровотечения во время беременности, вызванного децидуализацией эктопических очагов в терминальном отделе тощей или ободочной кишки [7, 8]. Полученные данные свидетельствуют о том, что при беременности ЭМ может прогрессировать и влиять на ее течение и исходы.

О негативном влиянии ЭМ на беременность можно говорить с уверенностью. По данным исследований Н.В. Мартыновой, у беременных, ранее пролеченных по поводу генитального ЭМ, гестационный процесс был осложнен в 100% наблюдений [9]. Угроза раннего и позднего выкидыша при сроках 6–9 и 18–22 недели беременности отмечена у 50 и 30% пациенток соответственно. Преждевременные роды при сроке 32–36 недель произошли у 25% женщин. Плацентарная недостаточность различной степени тяжести выявлена у всех обследованных беременных, причем компенсированная у 65%, субкомпенсированная у 25%, декомпенсированная у 10%. Нарушение маточно-плацентарного кровотока IА-степени диагностировано у 20% женщин, плодово-плацентарного IВ-степени – у 15%, нарушения II степени – у 10%. Хроническая гипоксия плода отмечена у 35% беременных, задержка роста плода – у 20%, в т.ч. сочетание гипоксии и задержки роста плода у 15% [9–11]. Также беременные, имеющие в анамнезе генитальный ЭМ, входят в группу риска по развитию акушерских осложнений: гестоза, ускоренного созревания плаценты, предлежания плаценты, отслойки плаценты и плотного прикрепления плаценты, аномалии родовой деятельности, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробного инфицирования плода [12–13]. В 2017 г. были опубликованы результаты исследования, охватившего более 14 тыс. пациенток (5375 с ЭМ и 8710 здоровых женщин). После сравнения исходов беременности была предложена гипотеза, согласно которой ЭМ увеличивает риск следующих состояний: самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности в 1,8 раза, эктопической беременности в 2,7, предлежания плаценты в 2,2, кровотечений при беременности, в родах и послеродовом периоде в 1,7–1,...

А.С. Молотков, М.И. Ярмолинская, В.А. Сучкова