Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда с формированием псевдоаневризмы: случай успешного консервативного лечения

Аннотация. Представлен клинический случай остро развившейся ложной аневризмы левого желудочка (ЛЖ) в зоне истинной аневризмы верхушки сердца у пожилого полиморбидного пациента с повторным инфарктом миокарда, ранее стентированного, имеющего ангиографические признаки окклюзии передней межжелудочковой артерии и критические стенозы еще двух ветвей. К начальным клиническим проявлениям псевдоаневризмы отнесены нарушение мозгового кровообращения кардиоэмболического генеза, рецидивирующий болевой синдром, быстрое снижение фракции выброса левого желудочка, многократное увеличение уровня С-реактивного белка. Типичный для ложной аневризмы кровоток в полости быстро ограничился образованием тромботических масс с одновременной стабилизацией состояния и улучшением эхокардиографических показателей гемодинамики. После этапа реабилитации больной на протяжении более года сохраняет физическую и доступную по возрасту интеллектуальную активность.

ВВЕДЕНИЕ

Разрывы миокарда, в первую очередь наружной (свободной) стенки сердца, являются грозным осложнением инфаркта миокарда (ИМ), занимающим 3-е место (0,5–3,0%) после фибрилляции желудочков и кардиогенного шока среди причин смерти больных в стационаре [1, 2]. В большинстве случаев это осложнение смертельно, однако примерно у трети пациентов наблюдается подострое течение разрыва, занимающее от 5 до 10, а иногда и больше дней, особенно при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии [3, 4]. При пролонгации разрыва развивается локальное воспаление, и вновь образованные между листками перикарда спайки в случае прорыва эпикарда образуют полость, ограниченную остатками разорвавшейся стенки левого желудочка (ЛЖ) и тромботическими массами, с одной стороны, и перикардом, перикардиальными спайками – с другой. Сформированная таким образом полость (собственно псевдоаневризма) «герметизирует разрыв», предотвращая распространение перикардиальной гематомы и развитие тампонады сердца [1].

Стенка ложной аневризмы, в отличие от истинной, не содержит эндокарда, разрыв которого представляет собой начальный этап ее формирования, и не включает миокард [5, 6]. Аневризма характеризуется узким (в большинстве случаев) перешейком, связывающим ее полость с полостью ЛЖ, и возвратно-поступательным кровотоком в ограниченную перикардом, тромбом или спайками полость, имеет тенденцию к увеличению объема, скоплению в полости высокоэмбологенных тромботических масс [7]. Псевдоаневризмы считаются редким осложнением ИМ, по крайней мере среди выживших, составляя примерно 0,23% [8]. ИМ лидирует среди других причин возникновения ложных аневризм [9, 10], таких как инфекционные поражения оболочек сердца [11], болезнь Бехчета, межклапанный митрально-­аортальный фиброз, нативные (после стентирования или спонтанной диссекции) коронарные артерии или шунтирующие трансплантаты, процедуры радиочастотной аблации, травмы сердца и др. [12–15]. Случаи сочетанного присутствия двух видов аневризм нам неизвестны. Преимущественная локализация истинных и ложных аневризм в желудочке различна [6, 16]. Вместе с тем, учитывая принципиальную возможность образования ложной аневризмы в зоне перенесенного ранее инфаркта [17], а также безусловный рост в целом числа истинных постинфарктных аневризм [18], можно положительно оценить актуальность проблемы.

Клиническая картина псевдоаневризм не имеет специфики. К наиболее значимым и часто встречающимся ее симптомам относятся возникновение или рецидив тяжелой стенокардии, появление или увеличение тяжести сердечной недостаточности, в том числе в безболевом варианте, особенно у больных сахарным диабетом, аритмия [5, 19] либо быстрое (как в случае нижеприведенного клинического случая) уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ на фоне повторных болевых приступов и эпизоды тромбоэмболий, включая острые нарушения мозгового кровообращения. Предикторами разрыва свободной стенки ЛЖ, в том числе с образованием ложной аневризмы, являются старший возраст больных, неконтролируемая артериальная гипертензия, высокая частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушение мозгового кровообращения у больных с впервые возникшим Q-позитивным ИМ, а также женский пол, применение тромболизиса [20–23], хотя перенесенный ранее ИМ и генерализованный сосудистый атеросклероз с множественными критическими стенозами коронарных артерий также не были в этих случаях казуистикой [10, 24].

Ложная аневризма может стать причиной ряда осложнений, таких как разрыв сердца, тромбоэмболия, сдавление близлежащих структур и инфекция, служить очагом

А.В. Ягода, Н.Н. Гладких, П.В. Корой, С.А. Козакова