Разумный выбор ингаляционного устройства у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

В представленной статье проанализированы факторы, влияющие на эффективность ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), обоснованы отказ от коротко действующих бронходилататоров для купирования приступов БА и включение фиксированной комбинации будесонид + формотерол на всех ступенях терапии этого заболевания. Также представлены данные о преимуществах использования недавно зарегистрированной системы доставки Рапихалер и показаниях для использования комбинации ингаляционного кортикостероида и длительно действующего β2-адреномиметика у больных ХОБЛ.

Ингаляционная терапия заняла прочное место в лечении респираторных заболеваний, что непосредственно связано с таргетной доставкой лекарственных препаратов и ограничением их неблагоприятных побочных эффектов. Практика показала, что технологии ингаляционных устройств чрезвычайно важны как для больных бронхиальной астмой (БА), так и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), поскольку эффективность терапии определяется не только химическим составом лекарственных средств, входящих в ингалируемые растворы или порошки, но и способами их доставки.

Если раньше считалось, что ключевым фактором лечения является доставленная доза, т.е. то количество препарата, которое проникло в нижние дыхательные пути, а не осело в верхних, то сейчас все больше внимания уделяется удобству применения ингалятора. Это обусловлено изменениями в комплаенсе пациентов и наличием так называемых критических ошибок.

Выяснилось, что достаточно большое количество людей неправильно используют ингалятор даже после прочтения инструкции и консультации врача [1]. Это снижает приверженность пациентов к лечению, и традиционно считавшийся хорошим комплаенс у больных БА на деле не столь хорош; сегодня основная проблема в лечении этого заболевания – отсутствие контроля над его течением. Так, в специальном исследовании было показано, что только у 45% пациентов при правильном назначении препаратов обеспечивается контроль БА [2].

Относительно недавно было проведено серьезное исследование, анализирующее смертность от БА. В результате выяснилось, что, хотя в целом этот показатель невелик, в то же время смертность преобладает у лиц молодого возраста и связана с бесконтрольным применением короткодействующих ингаляторов [3].

На самом деле пациентам с БА, конечно, удобнее использовать препараты, дающие немедленное облегчение симптомов; около 50% из них считают, что использование базисной терапии не столь актуально, а применять ее нужно только тогда, когда есть симптомы заболевания [4, 5]. Эти наблюдения привели к серьезному пересмотру позиций по ведению больных БА. Дело в том, что чрезмерное неконтролируемое использование короткодействующих бронхолитиков приводит не только к возрастанию риска обострений астмы и повышению количества госпитализаций, не только к повышению потребности в системных глюкокортикостероидных препаратах, но и к таким осложнениям, как фатальные нарушения ритма сердца, повышение артериального давления и ряду других изменений.

Короткодействующие β2-андреномиметики (КДБА) в течение почти 50 лет были первой линией терапии, однако с 2019 г. экспертами GINA лечение только этими препаратами было признано нецелесообразым (GINA 2019–2020). Такие критерии, как выдача более 3 короткодействующих ингаляторов в год, значительно повышают риск обострения БА и смерти пациента [6]. Применение ≥12 ингаляторов за год связано с повышенным риском смерти по причине БА [7].

В настоящее время, согласно рекомендациям GINA и Российского респираторного общества, монотерапия КДБА более не рекомендуется [6, 8–12]. Всем взрослым и подросткам с 12 лет с БА рекомендовано применять противовоспалительную терапию, в частности низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (ИГКС). Существует специальный валидированный опросник BMQ – тест по оценке приверженности терапии [13]. Им можно пользоваться при назначении и контроле за использованием скор...

А.Г. Малявин