Развитие функциональной недостаточности поджелудочной железы после резекционных операций и способы ее коррекции

24.03.2017
Просмотров: 78

ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

В статье приведен анализ результатов обследования 87 больных, перенесших резекционные операции в связи с различными заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ). Проводилось определение степени тяжести функциональной недостаточности ПЖ. Исследование показало, что после панкреатодуоденальной резекции развивалась экзокринная недостаточность преимущественно тяжелой, а после дистальной резекции – средней степени тяжести. Сахарный диабет после операции развился у 13,3% больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, 100% больных, перенесших панкреатэктомию, нуждались в коррекции функциональной недостаточности ПЖ большими дозами ферментов и препаратами инсулина. Полученные результаты показали, что все больные, перенесшие резекцию ПЖ, в той или иной степени нуждаются в постоянной ферментозаместительной терапии и в контроле гликемии.

Поджелудо8388чнаf202я железа (П4e9aЖ) явл4a2eяется ключевым органом, с5c0fекреция кот7e2dорым гидролитических47f7 фcca3ерментов обеb7e7спечивает пищеварение. Наbfe34130иболее активно гидролиз ну75faтриентов проecbcисходит в прокс1aebимальной части тонкой кишки5e44. Механизмам перио9c87дической сек26a8реции посвящены многие иссле955bдо8388вания. Резюмируя их47f7, мож2ae4но заключить, что7ede к основным от7e2dносятся холи42afнa2cfергические рефлекторные (в т.ч.2c74 гастродуоденопанкреатические) механизмы, го0316рмонаf202льные (делается акцент наf202 гормон мот7e2dили7878н, конце69e7нтрация кот7e2dорого в кров94afи изменяется синхронно с периодикой сек26a8реции ж1c1aелезы). Не исключается возмож2ae4ность интрапан246eкреатической генa2cfерации перио9c87дической сек26a8реции органаf202 [1–3f5d3]. Патофизиологические изменa2cfения после031b резеfb51кции П4e9aЖ при79cdв5b79одят к изменa2cfению нa2cfе толdd09ько физиологии с86e3амой П4e9aЖ, но и физиологии желудка и двенаf202дцатиперстной кишки 83f7ПК). В желудке проecbcисходит наf202рушение фундальной релаb28fксации и2190з-за исчезновения ан7cadтрофундального и дуоденофундального рефa1a5люксов, наf202рушение нa2cfервной с3b6fтимуляции пан246eкреатической сек26a8реции и2190з-за от7e2dсутствия фундальной релаb28fксации. Изменa2cfение физиологии ДПd32dК заключается в сн1690ижении холецистокининовой с3b6fтимуляции пан246eкреатической сек26a8реции и в6f2cторичных изменa2cfений и2190з-за резеfb51кции ДПd32dК. Резекция П4e9aЖ и ее ос2691новное заболевание при79cdв5b79одят какfa54 к снижению сек26a8реции, так и к наf202рушениям, связанным с изменa2cfением взаимоот7e2dношений с желудком и ДПd32dК [4].

Тот7e2dальнаf202я или7878 частичнаf202я рез680dекция П4e9aЖ безусловно служи9960т фактором риска ра1f19звития ее функционаf202льной нa2cfедо8388статочности. Между экзо- и эндо8388кринной функциями П4e9aЖ существует теснаf202я вза37ceимосвязь. Так, трипсин вл9c8dияет наf202 синтез инсулинаf202 и глюкагонаf202. Наbfe3 внa2cfешнюю секрецию вли0421яют урове72a1нь глюкозы кров94afи и инсулин: обеb7e7спечивает поступление аминокислот7e2d и глюкозы в ац874fинусы. Инсулин оказывает разл8c5aичные эффекты наf202 ацинаf202рные клетки П4e9aЖ и экзокринную функцию П4e9aЖ. Инсулин усили7878вает высвb6e4обождение фcca3ерментов, особенно амилаeaf7зы, в от7e2dвет наf202 воздействие холецистокининаf202, секретинаf202, ацетилхолинаf202 в э045dкспериментальных условиях [5]. У 70% пациf501ентов, перенa2cfесших47f7 субтот7e2dальную р418dезекцию П4e9aЖ, ра337fзвивается сахарный ди7e20абет (СД3e3d) 3 типа394e [6].

Целью исследо8388вания стало вы9302явление особенностей наf202рушения фунdff7кции П4e9aЖ в зави8391симости от7e2d объе1e47ма и вида рbe74езекционных операc728ций наf202 П4e9aЖ.

Материал и методы

Обследо8388ваны 87 больa881ных, кот7e2dорым в разные сроки и по различным при79cdчинаf202м выполнa2cfенаf202 рез680dекция П4e9aЖ, из этого чиf82aсла 61 больной страд78b4ал раком П4e9aЖП4e9aЖ). В зави8391симости от7e2d локализации и распространa2cfенности процесса больн0346ым РП4e9aЖ п5ba7роведены следующие опb5baерации: гастропанкреатодуоденаf202льнаf202я рез680dекция (1a36гПa984ДР9b86a843) – 21, и панкреатодуоденаf202льнаf202я рез680dекция (Пa984ДР9b86)60b0 – 13 (из1ba8 них47f7 9 муж2f2aчин и 25женщин, среfcf4дний в6599озраст61e314,53±6,97 годаf6fa); дистальнаf202я рез680dекция (ДР9b86)dcf5 – 7 больн0346ым, из кот7e2dорых 3 муж2f2aчин и 4 женщин, среfcf4дний в6599озраст63,478d71±8,53 года; тот7e2dальнаf202я п18ffанкреатэктомия – 20 (12 муж2f2aчин и 8 женщин, среfcf4дний в6599озраст – 62,35±6,25 годаf6fa); 10 пациентам (7 женщин, 3 муж2f2aчины, среfcf4дний в6599озраст – 51,8±7,3 года) с до8388брокачественными опухолями и кистозными образованиями (муцинознаf202я цистаденома – 1, серознаf202я цистаденома – 2, нa2cfейроэндо8388криннаf202я оп511eухоль – 1, постнa2cfекот7e2dические кисты – 3, внутрипрот7e2dоковая папиллярно-муцинознаf202я оп511eухоль – 2, а112dутоиммунный панкреатит – 1) выполнa2cfенаf202 ДР9b86 П4e9aЖ. Таким обр68c5азом, чис0d81ло больa881ных, перенa2cfесших47f7 ДР9b86,5dbb составило 17. К95d9роме того, в иссa78dледо8388вание бed5fыли включены 16 больa881ных хроническим паfb7eнкреатитом (ХПf857), кот7e2dорым п5ba7роведены Пa984ДР9b86 и гПa984ДР9b86a843 по поводу осложнa2cfений ХПf857. Структура об8722следо8388ванных больa881ных представленаf202 в табл. 1.

С целью4870 оad0fпределения функционаf202льного сос911aтояния П4e9aЖ всеe56eм больн0346ым измерялись уровни сыворот7e2dочного С-пепf275тида и фекал2a20ьной эл6003астазы (Е1) иммун7a82оферментным методо8388м до8388 опеda55ративного вмешательства и ч2380ерез 3 месяца после031b. Использованы коммерческие наf202боры д168cля количественного оad0fпределения содержания фекал2a20ьной эл4271астазы-1 (BioservDiagnostics, Германия), С-пепf275тида (Monobind, США).

Результаты исследо8388вания

У больa881ных ХПf857 урове72a1нь эл6003астазы кала97bc был ниже 100 мкг5639 до8388 х4d4eирургического лечения (29,9±9,7 мкг5639f624), что7ede с2189видетельствовало о тяжелf243ой экзd929окринной нa2cfедо8388статочности, связанной с тече9a70нием заболевания. Пdd69осле гПa984ДР9b86a843 и Пa984ДР9b86 урове72a1нь Е1 у больa881ных ХПf857 составил в среднa2cfем 34,9±15,9 мкг5639 и нa2cfе имелe9c9 до8388стоверных различий с до8388операционным. Таким обр68c5азом, рез680dекция П4e9aЖ нa2cfе усугубила внa2cfешнa2cfесекреторных наf202рушений у больa881ных ХПf857. Уровень фекал2a20ьной эл6003астазы больa881ных РП4e9aЖ в среднa2cfем был в пределах нормы, что7ede с2189видетельствовало о сохранa2cfенной внa2cfешнa2cfесекреторной фунdff7кции П4e9aЖ до8388 резеfb51кции. Пdd69осле гПa984ДР9b86a843 и Пa984ДР9b86 урове72a1нь Е1 у больa881ных РП4e9aЖ д7cbeостоверно снизился и нa2cfе от7e2dличался от7e2d тbf48акового у больa881ных, опери0497рованных по поводу ХПf857. При этом объе1e47м резеfb51кции (гПa984ДР9b86a843 или7878 Пa984ДР9b86) нa2cfе поec93влиял наf202 урове72a1нь фекал2a20ьной эл6003астазы. У больa881ных, перенa2cfесших47f7 ДР9b86 П4e9aЖ, урове72a1нь Е1 до8388 операции был в пределах нормы и составил в среднa2cfем 306,8±63,1 мкг5639, после031b операции – 1cfeb28,9±40,4 мкг5639, что7ede с2189видетельствовало о развитии экзd929окринной нa2cfедо8388статочности среднa2cfей степ343eени тяжести.

Уровень С-пепf275тида нa2cfе имелe9c9 до8388стоверных от7e2dличий до8388 и после031b х4d4eирургического лечения во вf6b4сех группах исследуемых, кро1a92ме больa881ных, перенa2cfесших47f7 па32e5нркеатэктомию. Можно от7e2dметить толdd09ько тенденцию к е5f34го снижению после031b резеfb51кции. У больa881ных, перенa2cfесших47f7 панкреатэктомию, уровни С-пепf275тида и Е1 бed5fыли равны нулю 896eабл. 2).

Таким обр68c5азом, по85c3казатели фекал2a20ьной эл6003астазы у вf6b4сех больa881ных после031b рbe74езекционных операc728ций наf202 П4e9aЖ (гПДР9b86,5dbb ПДР9b86,5dbb ДР9b86)dcf5 бed5fыли д7cbeостоверно с7296нижены, что7ede с2189видетельствовало о сн1690ижении экзd929окринной фунdff7кции П4e9aЖ после031b резеfb51кции. При этом после031b гПa984ДР9b86a843 и Пa984ДР9b86 развивалась экзокриннаf202я нa2cfедо8388статочность преимущественно тяжелf243ой степ343eени, а после031b ДР9b86 – среднa2cfей степ343eени тяжести.

Тот7e2dальнаf202я п18ffанкреатэктомия стала при79cdчи6a05ной СД3e3d и тяжелf243ой экзd929окринной нa2cfедо8388статочности у вf6b4сех паци4f34ентов.

Из вf6b4сех больa881ных, перенa2cfесших47f7 Пa984ДР9b86 и гПДР9b86,5dbb развернутая клини5642ческая картинаf202 СД3e3d до8388 операции была выявленаf202 у 5, после031b операции СД3e3d раa7bfзвился еще у 6 (13,3%). Сре4a83ди пациf501ентов, перенa2cfесших47f7 ДР9b86,5dbb 1 больной страд78b4ал СД3e3d до8388 операции и у 3 СД3e3d раa7bfзвился после031b операции.

По данны2639м литературы, распределение РР-5ad4клеток, секретирующих47f7 панкреатический полиb3aaпептид, проecbcисходит преимущественно в головке П4e9aЖ, α306d-клетки, секретирующие глюкагон, в большей степ343eени распb8f5ределяются в теле и хвосте железы [7].

С учето3801м полученных результатов по9c83казателей фекал2a20ьной эл6003астазы всеe56e больные, перенa2cfесшие р418dезекцию П4e9aЖ, в той63ca или7878 иной степ343eени нуждаются в поf2a0стоянной ферментозаместительной тер37e0апии.

Лечение экзd929окринной нa2cfедо8388статочности П4e9aЖ основано наf202 пероральном восполнa2cfении пан5265креатических47f7 фcca3ерментов. Это по677eзволяет оптимизировать процесс перев8c7fаривания и всасывания питатc95aельных веществ [8, 9]. При этом после031b ДР9b86 П4e9aЖ треб3acbуются меньшие до8388зы препаe0a4ратов, после031b гПa984ДР9b86a843 и Пa984ДР9b86б7a6cóльшие, после031b панкреатэктомии, соот7e2dветственно, наf202знаf202чаются самые высок1b17ие до8388зы пed55репаратов. Сре4a83ди существующих47f7 наf202 се5f34годняшний день ферментных пed55репаратов толdd09ько микронизированные преп596fараты панкреатинаf202, покрытые кислот7e2dоустой63caчивой оболочкой, показали адек07f5ватную терапевтическую эффективность при79cd тяжелых наf202рушениях внa2cfешнa2cfесекреторной фунdff7кции П4e9aЖ. До1fbdза вводимых фcca3ерментов до8388лжнаf202 быть до8388статочной д168cля замещения экзd929окринной фунdff7кции П4e9aЖ. В цело9f38м, хот7e2dя нa2cfет никакfa54их47f7 рандо8388мизированных исследо8388ваний, сравн5210ивающих47f7 разл8c5aичные до8388зы фcca3ерментов, исследо8388вания показали, что7ede клини5642ческая эффективность до8388стигается с введением мe759инимальной до8388зы 40 03a6200–50 000 ЕДcc60 лиb807пазы наf202 каждый оснe6a8овной при79cdем пищи и половину этой63ca до8388зы (20 000–25 000 ЕДcc60) наf202 пере2335кусы [10].

Д84c6озы полиферментных пed55репаратов наf202знаf202чались больн0346ым в соот7e2dветствии с вышеописанными р7398екомендациями. При этом до8388зы пed55репаратов д168cля паци4f34ентов с внa2cfешнa2cfесекреторной нa2cfедо8388статочностью тяжелf243ой степ343eени 9a1cто больные, перенa2cfесшие ПДР9b86,5dbb гПa984ДР9b86a843 и панк9df3реатэктомию) составили7878 180 000–240ff50 000 ЕДcc60 лиb807пазы в суc4d5тки. Д84c6озы препарата д168cля больa881ных после031b ДР9b86 П4e9aЖ бed5fыли нa2cfесколько меньшeeceе и составили7878 140 000–180 000 ЕДcc60 лиb807пазы в суc4d5тки. Адекватность подо8388бранных до8388з оценивалась по клиниaf50ческим показателям: уменьшeeceение вздутdb13ия живот7e2dа, уменьшeeceение частот7e2dы и объе1e47ма с9f80тула, стабили7878зация массы тела.

Панкреатогенный СД3e3d обладает особенностями тече0a26ния: от7e2dмечаются частые гипог9922ликемические сос911aтояния, обусловленные сниже4e8fнным уровнa2cfем сек26a8реции глюкагонаf202, панкреатического полипептида, перви3ce0чной внa2cfешнa2cfесекреторной нa2cfедо8388статочностью П4e9aЖ, нa2cfередко алкоголизмом. К95d9роме того, д168cля СД3e3d 3 типа394e характернаf202 повышеннаf202я периферическая и низкая печеночнаf202я чув82e5ствительность к инсулину, нb682изкий урове72a1нь глюкозозависимого инсулинот7e2dропного полипептида, что7ede так3423же вл9c8dияет наf202 теченd656ие СД3e3d, обусловленного паfb7eнкреатитом [11, 12].

«Хирургический» СД3e3d ра337fзвивается гораздо8388 чаще после031b ДР9b86 П4e9aЖ и во вf6b4сех случe706аях тот7e2dальной панкреатэктомии. Пdd69ослеоперационный СД3e3d в исследо8388ваниях описывается какfa54 осложнa2cfение, в хирургической литерb1beатуре е5f34го частот7e2dа и тяжесть часто нa2cfедо8388оцениваются [7].

В большинстве исследо8388ваний при79cd лечении панкреатогенного СД3e3d помимо наf202знаf202чения пed55репаратов инсулинаf202 от7e2dмечается нa2cfеобходимость компенсации экзd929окринной нa2cfедо8388статочности П4e9aЖ [13]. С этой63ca целью4870 рe29fекомендуется наf202знаf202чать ферментные преп596fараты. Важно, что7ede при79cd при79cdменa2cfении данных лек8c10арственных средств улучшается у6d2bглеводный обмен, повышается ко29b9нтроль гликемии, стабили7878зируются по85c3казатели гликозили7878рованного гемоглобинаf202, уменьa186шается риск ра1f19звития осложнa2cfений СД3e3d, уменьa186шается вырd665аженность стеатореи. В связeb99и с этим замеbf28стительную терапию ферментными преcfe7паратами считают адъювантным методо8388м лечения панкреатогенного СД3e3d [14].

Обязательным условием рационаf202льной тер37e0апии ХПf857 и СД3e3d считаются регулярный ко29b9нтроль уровня глюкозы в кров94afи и е5f34го коррекция. При панк9e50реатогенном СД3e3d нa2cfет четкиe117х показаний к наf202знаf202чению сахароснижающих47f7 средств, пfe14режде все5f34го пed55репаратов с8602ульфонилмочевины, с учето3801м их47f7 эффективности в той63ca мере, в какfa54ой это реализовано в алгоритмах лечения СД3e3d 2 типа394e [13,1211 15].

Таким обр68c5азом, полученные р49a1езультаты показали, что7ede всеe56e больные, перенa2cfесшие р418dезекцию П4e9aЖ, в той63ca или7878 иной степ343eени нуждаются в поf2a0стоянной ферментозаместительной тер37e0апии в контроле и корb952рекции гликемии.

Список литературы

1. Коротько Г.Ф. Постпрандиальная секреция поджелудочной железы. Краснодар, 2017. 132 с.

2. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. М., 1987. 256 с.

3. Metzger A., Di Magno E.P. Enzymes and Digestion. The Pancreas. Eds. H.G. Beger, et al. Blackwell Science. 1998;1:147–60.

4. Губергриц Н.Б., Беляева Н.В. Новости мировой панкреатологии (по материалам совместной встречи Международной ассоциации панкреатологов и Корейской панкреатобилиарной ассоциации, Южная Корея, Сеул. 04–07.09.2013). Вестник клуба панкреатологов. 2014;2(22):4–9.

5. Губергриц Н.Б., Казюлин А.Н. Метаболическая панкреатология. Донецк, 2011. 460 с.

6. Tiengo A.,Vigili de Kreutzenberg S., Del Prato S. Diabetes in pancreatitis, pancreatectomy and other pancreatic diseases. (Eds E. Ghido, M. Porta): Diabetes Secondary to Endocrine and Pancreatic Disorders Front Diabetes. Basel/Karger. 2014;22:119–43.

7. Burkhart R.A., Gerber S.M., Tholcy R.M., Lamb R.V., et. al. Incidence and severity of pancreatogenic diabetes after pancreatic resection. J. Gastrointest Surg. 2014. Published on-line: 15 October 2014. DOI 10/1007/s11605-014-2669-z.

8. Waljee A.K., DiMagno M.J., Wu B.U., Schoenfeld P.S., Conwell D.L. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;29:235e46.

9. Taylor J.R., Gardner T.B., Waljee A.K., DiMagno M.J., Schoenfeld P.S. Systematic.review: efficacy and safety of pancreatic enzyme supplements for exocrine.pancreatic insufficiency. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010;31:57e72.

10. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP. 2010;11:158e62.

11. Andersen D.K. The practical importance of recognizing pancreatogenic or type 3c diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012;28:26–328.

12. Scavini M., Dugnani E., Pasquale V.,Liberati D., Aleotti F., Di Terlizzi G., Petrella G., Bakmzano G. Diabetes after pancreatic surgery: novel issues. Curr. Diab. Rep. 2015;15:16. Published on-line: 22 February 2015.

13. American Diabetes Assocition. Diagnosis and classificftion of diabetes mellitus. Liabttes Care. 2012;35:64–S71.

14. Martínez A., Abad-González J.R., Aparicio L., Aparisi J., Boadas E., Boix G., de las Heras E., Domínguez-Muñoz A., Farré L., Fernández-Cruz L., Gómez J., Iglesias-García K., García-Malpartida L., Guarner J., Lariño-Noia F.. Lluís A., Lópezm X., Molero O., Moreno-Pérez S., Navarro J.M., Palazón M., Pérez-Mateo L., Sabater Y., Sastre E., Vaquero E., de-Madaria. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment) Pancreatology. 2013;13:18–28.

15. Ребров А.П., Куницына М.А., Кашкина Е.И., Архангельская Е.Е. Панкреатогенный сахарный диабет: актуальная проблема патогенеза и лечения (обзор). Саратовский научно-медицинский журн. 2012;8(3):862–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Е.А. Дубцова – д.м.н., зав. отделением патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва; e-mail: e.dubtsova@mknc.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также