Развитие функциональной недостаточности поджелудочной железы после резекционных операций и способы ее коррекции

24.03.2017
Просмотров: 126

ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

В статье приведен анализ результатов обследования 87 больных, перенесших резекционные операции в связи с различными заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ). Проводилось определение степени тяжести функциональной недостаточности ПЖ. Исследование показало, что после панкреатодуоденальной резекции развивалась экзокринная недостаточность преимущественно тяжелой, а после дистальной резекции – средней степени тяжести. Сахарный диабет после операции развился у 13,3% больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, 100% больных, перенесших панкреатэктомию, нуждались в коррекции функциональной недостаточности ПЖ большими дозами ферментов и препаратами инсулина. Полученные результаты показали, что все больные, перенесшие резекцию ПЖ, в той или иной степени нуждаются в постоянной ферментозаместительной терапии и в контроле гликемии.

Поджелудо96f3чнаe7f7я железа (ПЖ9e7e) явля2a09ется ключевым органом, секре47b2ция кот8192орым гидролитическихaf34 ферм2c05ентов обесdc26печивает пищеварение. Нd937аe92bиболее активно гидролиз ну577dтриентов прои35cdсходит в про8a24ксимальной части тонкой кe9f2ишки. Механизмам периоae98дической секре0316ции посвящены многие исс943cледо96f3вания. Резюмируя ихaf34, м9646ожно заключить, чтоed5f к основным от8192носятся хол8afbинcdf4ергические рефлекторные (в т.ч.48a1 гастродуоденопанкреатические) механизмы, гормо18b1наe7f7льные (делается акцент наe7f7 гормон мот8192илиe70cн, концc850ентрация кот8192орого в кровиb902 изменяется синхронно с периодикой секре0316ции желa18bезы). Не исключается возм9646ожность интрапа5033нкреатической генcdf4ерации периоae98дической секре0316ции органаe7f7 [1–3]229c. Патофизиологические изменcdf4ения поa665сле резе2d08кции ПЖ9e7e приd063воc141дят к изменcdf4ению нcdf4е тол79a1ько физиологии сам3127ой ПЖ9e7e, но и физиологии желудка и двенаe7f7дцатиперстной кишки 6f66ПК). В желудке прои35cdсходит наe7f7рушение фундальной р8800елаксации из-з53a2а исчезновения ан021dтрофундального и дуоденофундального рефлfccbюксов, наe7f7рушение нcdf4ервной сти1462муляции па5033нкреатической секре0316ции из-з53a2а от8192сутствия фундальной р8800елаксации. Изменcdf4ение физиологии ДПК1a38 заключается в снa399ижении холецистокининовой сти1462муляции па5033нкреатической секре0316ции и втcd32оричных изменcdf4ений из-з53a2а резе2d08кции ДПК1a38. Резекция ПЖ9e7e и ее осefddновное заболевание приd063воc141дят каb792к к снижению секре0316ции, так и к наe7f7рушениям, связанным с изменcdf4ением взаимоот8192ношений с желудком и ДПК1a38 [4].

Тот8192альнаe7f7я илиe70c частичнаe7f7я р1a19езекция ПЖ9e7e безусловно слуb5f0жит фактором риска раb032звития ее функционаe7f7льной нcdf4едо96f3статочности. Между экзо- и эндо96f3кринной функциями ПЖ9e7e существует теснаe7f7я в3a10заимосвязь. Так, трипсин вл0f78ияет наe7f7 синтез инсулинаe7f7 и глюкагонаe7f7. Нd937а внcdf4ешнюю секрецию в8a90лияют уc280ровень глюкозы кровиb902 и инсулин: обесdc26печивает поступление аминокислот8192 и глюкозы в аци07e8нусы. Инсулин оказывает рa2ddазличные эффекты наe7f7 ацинаe7f7рные клетки ПЖ9e7e и экзокринную функцию ПЖ9e7e. Инсулин усилиe70cвает высвd5c1обождение ферм2c05ентов, особенно а219fмилазы, в от8192вет наe7f7 воздействие холецистокининаe7f7, секретинаe7f7, ацетилхолинаe7f7 в экe12cспериментальных условиях [5]. У 70% паци9352ентов, перенcdf4есшихaf34 субтот8192альную ре6b68зекцию ПЖ9e7e, развad60ивается сахарный диабе35a1т (СД9067) 3 ти9397па [6].

Целью исследо96f3вания стало выявлd495ение особенностей наe7f7рушения функ190aции ПЖ9e7e в з9655ависимости от8192 о9e64бъема и вида резе4e4dкционных оbeefпераций наe7f7 ПЖ9e7e.

Материал и методы

Обследо96f3ваны 87 больн2863ых, кот8192орым в разные сроки и по различным приd063чинаe7f7м выполнcdf4енаe7f7 р1a19езекция ПЖ9e7e, из этого числ97d2а 61 больной ст9348радал раком ПЖ9e7eПЖ9e7e). В з9655ависимости от8192 локализации и распространcdf4енности процесса б3905ольным РПЖ9e7e провb146едены следующие опер09efации: гастропанкреатодуоденаe7f7льнаe7f7я р1a19езекция 3606ПДР611c70dd) – 21, и панкреатодуоденаe7f7льнаe7f7я р1a19езекция (3581ПДР611c70dd) – 13 (изbdfe нихaf34 9 мae2dужчин и 25женщин, сe803редний возра9e97ст64,59b1b3±6,97 гbee8ода); дистальнаe7f7я р1a19езекция (Дaa91Р) – 7 б3905ольным, из кот8192орых 3 мae2dужчин и 4 женщин, сe803редний возра9e97ст63,710e88±8,53 года; тот8192альнаe7f7я панк5755реатэктомия – 20 (12 мae2dужчин и 8 женщин, сe803редний возра9e97ст – 62,35±6,25 гbee8ода); 10 пациентам (7 женщин, 3 мae2dужчины, сe803редний возра9e97ст – 51,8±7,3 года) с до96f3брокачественными опухолями и кистозными образованиями (муцинознаe7f7я цистаденома – 1, серознаe7f7я цистаденома – 2, нcdf4ейроэндо96f3криннаe7f7я опухоb8f0ль – 1, постнcdf4екот8192ические кисты – 3, внутрипрот8192оковая папиллярно-муцинознаe7f7я опухоb8f0ль – 2, ау08caтоиммунный панкреатит – 1) выполнcdf4енаe7f7 ДР611c ПЖ9e7e. Таким обba0cразом, чисfb24ло больн2863ых, перенcdf4есшихaf34 ДР611c,11c4 составило 17. Кром0f5eе того, в исслc5f6едо96f3вание бы1ce2ли включены 16 больн2863ых хроническим панкр4ee3еатитом (ХП4b5a), кот8192орым провb146едены ПДР611c70dd и гПДР611c70dd5a13 по поводу осложнcdf4ений ХП4b5a. Структура об4d20следо96f3ванных больн2863ых представленаe7f7 в табл. 1.

С целf280ью опff9cределения функционаe7f7льного сост1c3bояния ПЖ9e7e все2a72м б3905ольным измерялись уровни сыворот8192очного С-пеп835fтида и фе66cfкальной эл2b7cастазы (Е1) иммуa505ноферментным методо96f3м до96f3 опbe3dеративного вмешательства и чер8205ез 3 месяца поa665сле. Использованы коммерческие наe7f7боры дляa5df количественного опff9cределения содержания фе66cfкальной элаf5ffстазы-1 (BioservDiagnostics, Германия), С-пеп835fтида (Monobind, США).

Результаты исследо96f3вания

У больн2863ых ХП4b5a уc280ровень эл2b7cастазы кал9362а был ниже 100 мкг/a027г до96f3 хи548eрургического лечения (29,9±9,7 мкcb39г/г), чтоed5f свиде667cтельствовало о тяcbcbжелой э525dкзокринной нcdf4едо96f3статочности, связанной с течеe5e6нием заболевания. По3e47сле гПДР611c70dd5a13 и ПДР611c70dd уc280ровень Е1 у больн2863ых ХП4b5a составил в среднcdf4ем 34,9±15,9 мкг/a027г и нcdf4е и54d3мел до96f3стоверных различий с до96f3операционным. Таким обba0cразом, р1a19езекция ПЖ9e7e нcdf4е усугубила внcdf4ешнcdf4есекреторных наe7f7рушений у больн2863ых ХП4b5a. Уровень фе66cfкальной эл2b7cастазы больн2863ых РПЖ9e7e в среднcdf4ем был в пределах нормы, чтоed5f свиде667cтельствовало о сохранcdf4енной внcdf4ешнcdf4есекреторной функ190aции ПЖ9e7e до96f3 резе2d08кции. По3e47сле гПДР611c70dd5a13 и ПДР611c70dd уc280ровень Е1 у больн2863ых РПЖ9e7e до96f3сто99c2верно снизился и нcdf4е от8192личался от8192 тако21d3вого у больн2863ых, оп6eedерированных по поводу ХП4b5a. При этом о9e64бъем резе2d08кции (гПДР611c70dd5a13 илиe70c ПДР611c70dd) нcdf4е по12c7влиял наe7f7 уc280ровень фе66cfкальной эл2b7cастазы. У больн2863ых, перенcdf4есшихaf34 ДР611c ПЖ9e7e, уc280ровень Е1 до96f3 операции был в пределах нормы и составил в среднcdf4ем 306,8±63,1 мкг/a027г, поa665сле операции – 1280901,9±40,4 мкг/a027г, чтоed5f свиде667cтельствовало о развитии э525dкзокринной нcdf4едо96f3статочности среднcdf4ей с4d6fтепени тяжести.

Уровень С-пеп835fтида нcdf4е и54d3мел до96f3стоверных от8192личий до96f3 и поa665сле хи548eрургического лечения во все2a72хe45e группах исследуемых, кроме655d больн2863ых, перенcdf4есшихaf34 па4b98нркеатэктомию. Можно от8192метить тол79a1ько тенденцию к его1567 снижению поa665сле резе2d08кции. У больн2863ых, перенcdf4есшихaf34 панкреатэктомию, уровни С-пеп835fтида и Е1 бы1ce2ли равны нулю (таb56eбл. 2).

Таким обba0cразом, п4df4оказатели фе66cfкальной эл2b7cастазы у все2a72хe45e больн2863ых поa665сле резе4e4dкционных оbeefпераций наe7f7 ПЖ9e7e (гПДР611c,11c4 ПДР611c,11c4 Дaa91Р) бы1ce2ли до96f3сто99c2верно снb5f5ижены, чтоed5f свиде667cтельствовало о снa399ижении э525dкзокринной функ190aции ПЖ9e7e поa665сле резе2d08кции. При этом поa665сле гПДР611c70dd5a13 и ПДР611c70dd развивалась экзокриннаe7f7я нcdf4едо96f3статочность преимущественно тяcbcbжелой с4d6fтепени, а поa665сле ДР611c – среднcdf4ей с4d6fтепени тяжести.

Тот8192альнаe7f7я панк5755реатэктомия стала приd0631fd4чиной СД9067 и тяcbcbжелой э525dкзокринной нcdf4едо96f3статочности у все2a72хe45e пац45e7иентов.

Из все2a72хe45e больн2863ых, перенcdf4есшихaf34 ПДР611c70dd и гПДР611c,11c4 развернутая клинe8ffическая картинаe7f7 СД9067 до96f3 операции была выявленаe7f7 у 5, поa665сле операции СД9067 разви2461лся еще у 6 (13,3%). Срaf84еди паци9352ентов, перенcdf4есшихaf34 ДР611c,11c4 1 больной ст9348радал СД9067 до96f3 операции и у 3 СД9067 разви2461лся поa665сле операции.

По да4924нным литературы, распределение РР-клa8fcеток, секретирующихaf34 панкреатический поли1565пептид, прои35cdсходит преимущественно в головке ПЖ9e7e, α-к9020летки, секретирующие глюкагон, в большей с4d6fтепени рас2dd1пределяются в теле и хвосте железы [7].

С учет42d4ом полученных результатов по5877казателей фе66cfкальной эл2b7cастазы все2a72 больные, перенcdf4есшие ре6b68зекцию ПЖ9e7e, в той6e6d илиe70c иной с4d6fтепени нуждаются в пe5e1остоянной ферментозаместительной терап1ce8ии.

Лечение э525dкзокринной нcdf4едо96f3статочности ПЖ9e7e основано наe7f7 пероральном восполнcdf4ении панкр875fеатическихaf34 ферм2c05ентов. Это позaa72воляет оптимизировать процесс пbb23ереваривания и всасывания питат9bd4ельных веществ [8, 9]. При этом поa665сле ДР611c ПЖ9e7e требу4240ются меньшие до96f3зы преd7b9паратов, поa665сле гПДР611c70dd5a13 и ПДР611c70ddб6d0aóльшие, поa665сле панкреатэктомии, соот8192ветственно, наe7f7знаe7f7чаются самые в6d2bысокие до96f3зы прb5dcепаратов. Срaf84еди существующихaf34 наe7f7 сего1567дняшний день ферментных прb5dcепаратов тол79a1ько микронизированные пре2179параты панкреатинаe7f7, покрытые кислот8192оустой6e6dчивой оболочкой, показали а25a1декватную терапевтическую эффективность приd063 тяжелых наe7f7рушениях внcdf4ешнcdf4есекреторной функ190aции ПЖ9e7e. До1c20за вводимых ферм2c05ентов до96f3лжнаe7f7 быть до96f3статочной дляa5df замещения э525dкзокринной функ190aции ПЖ9e7e. В цad12елом, хот8192я нcdf4ет никаb792кихaf34 рандо96f3мизированных исследо96f3ваний, срав8655нивающихaf34 рa2ddазличные до96f3зы ферм2c05ентов, исследо96f3вания показали, чтоed5f клинe8ffическая эффективность до96f3стигается с введением минe252имальной до96f3зы 40 000126d–50 000 ЕД39a1 лип20e7азы наe7f7 каждый осно33b2вной приd063ем пищи и половину этой6e6d до96f3зы (20 000–25 000 ЕД39a1) наe7f7 перекe269усы [10].

Дозыdcba полиферментных прb5dcепаратов наe7f7знаe7f7чались б3905ольным в соот8192ветствии с вышеописанными ре69ccкомендациями. При этом до96f3зы прb5dcепаратов дляa5df пац45e7иентов с внcdf4ешнcdf4есекреторной нcdf4едо96f3статочностью тяcbcbжелой с4d6fтепени (этоcc30 больные, перенcdf4есшие ПДР611c,11c4 гПДР611c70dd5a13 и па9c6eнкреатэктомию) составилиe70c 180 0001449–250 000 ЕД39a1 лип20e7азы в суd90dтки. Дозыdcba препарата дляa5df больн2863ых поa665сле ДР611c ПЖ9e7e бы1ce2ли нcdf4есколько менfeb9ьше и составилиe70c 140 000–180 000 ЕД39a1 лип20e7азы в суd90dтки. Адекватность подо96f3бранных до96f3з оценивалась по клиниd917ческим показателям: уменfeb9ьшение вздут1ef3ия живот8192а, уменfeb9ьшение частот8192ы и о9e64бъема стулаf3da, стабилиe70cзация массы тела.

Панкреатогенный СД9067 обладает особенностями течеe3b4ния: от8192мечаются частые г52b1ипогликемические сост1c3bояния, обусловленные сниже4b1cнным уровнcdf4ем секре0316ции глюкагонаe7f7, панкреатического полипептида, п35deервичной внcdf4ешнcdf4есекреторной нcdf4едо96f3статочностью ПЖ9e7e, нcdf4ередко алкоголизмом. Кром0f5eе того, дляa5df СД9067 3 ти9397па характернаe7f7 повышеннаe7f7я периферическая и низкая печеночнаe7f7я чув457fствительность к инсулину, низ774eкий уc280ровень глюкозозависимого инсулинот8192ропного полипептида, чтоed5f такжfa63е вл0f78ияет наe7f7 течa242ение СД9067, обусловленного панкр4ee3еатитом [11, 12].

«Хирургический» СД9067 развad60ивается гораздо96f3 чаще поa665сле ДР611c ПЖ9e7e и во все2a72хe45e сe2d8лучаях тот8192альной панкреатэктомии. По3e47слеоперационный СД9067 в исследо96f3ваниях описывается каb792к осложнcdf4ение, в хирургической лиfdc8тературе его1567 частот8192а и тяжесть часто нcdf4едо96f3оцениваются [7].

В большинстве исследо96f3ваний приd063 лечении панкреатогенного СД9067 помимо наe7f7знаe7f7чения прb5dcепаратов инсулинаe7f7 от8192мечается нcdf4еобходимость компенсации э525dкзокринной нcdf4едо96f3статочности ПЖ9e7e [13]. С этой6e6d целf280ью рекa33cомендуется наe7f7знаe7f7чать ферментные пре2179параты. Важно, чтоed5f приd063 приd063менcdf4ении данных лекарc957ственных средств улучшается углевd36fодный обмен, повышается конf7bfтроль гликемии, стабилиe70cзируются п4df4оказатели гликозилиe70cрованного гемоглобинаe7f7, умень9732шается риск раb032звития осложнcdf4ений СД9067, умень9732шается выра83b4женность стеатореи. В сf93cвязи с этим заbf73местительную терапию ферментными прef4fепаратами считают адъювантным методо96f3м лечения панкреатогенного СД9067 [14].

Обязательным условием рационаe7f7льной терап1ce8ии ХП4b5a и СД9067 считаются регулярный конf7bfтроль уровня глюкозы в кровиb902 и его1567 коррекция. При панкр5571еатогенном СД9067 нcdf4ет че4bb1ткихaf34 показаний к наe7f7знаe7f7чению сахароснижающихaf34 средств, пр2a76ежде всего1567 прb5dcепаратов сул1166ьфонилмочевины, с учет42d4ом ихaf34 эффективности в той6e6d мере, в каb792кой это реализовано в алгоритмах лечения СД9067 2 ти9397па [1f1773, 15].

Таким обba0cразом, полученные ре4d75зультаты показали, чтоed5f все2a72 больные, перенcdf4есшие ре6b68зекцию ПЖ9e7e, в той6e6d илиe70c иной с4d6fтепени нуждаются в пe5e1остоянной ферментозаместительной терап1ce8ии в контроле и корр2cecекции гликемии.

Список литературы

1. Коротько Г.Ф. Постпрандиальная секреция поджелудочной железы. Краснодар, 2017. 132 с.

2. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. М., 1987. 256 с.

3. Metzger A., Di Magno E.P. Enzymes and Digestion. The Pancreas. Eds. H.G. Beger, et al. Blackwell Science. 1998;1:147–60.

4. Губергриц Н.Б., Беляева Н.В. Новости мировой панкреатологии (по материалам совместной встречи Международной ассоциации панкреатологов и Корейской панкреатобилиарной ассоциации, Южная Корея, Сеул. 04–07.09.2013). Вестник клуба панкреатологов. 2014;2(22):4–9.

5. Губергриц Н.Б., Казюлин А.Н. Метаболическая панкреатология. Донецк, 2011. 460 с.

6. Tiengo A.,Vigili de Kreutzenberg S., Del Prato S. Diabetes in pancreatitis, pancreatectomy and other pancreatic diseases. (Eds E. Ghido, M. Porta): Diabetes Secondary to Endocrine and Pancreatic Disorders Front Diabetes. Basel/Karger. 2014;22:119–43.

7. Burkhart R.A., Gerber S.M., Tholcy R.M., Lamb R.V., et. al. Incidence and severity of pancreatogenic diabetes after pancreatic resection. J. Gastrointest Surg. 2014. Published on-line: 15 October 2014. DOI 10/1007/s11605-014-2669-z.

8. Waljee A.K., DiMagno M.J., Wu B.U., Schoenfeld P.S., Conwell D.L. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;29:235e46.

9. Taylor J.R., Gardner T.B., Waljee A.K., DiMagno M.J., Schoenfeld P.S. Systematic.review: efficacy and safety of pancreatic enzyme supplements for exocrine.pancreatic insufficiency. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010;31:57e72.

10. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP. 2010;11:158e62.

11. Andersen D.K. The practical importance of recognizing pancreatogenic or type 3c diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012;28:26–328.

12. Scavini M., Dugnani E., Pasquale V.,Liberati D., Aleotti F., Di Terlizzi G., Petrella G., Bakmzano G. Diabetes after pancreatic surgery: novel issues. Curr. Diab. Rep. 2015;15:16. Published on-line: 22 February 2015.

13. American Diabetes Assocition. Diagnosis and classificftion of diabetes mellitus. Liabttes Care. 2012;35:64–S71.

14. Martínez A., Abad-González J.R., Aparicio L., Aparisi J., Boadas E., Boix G., de las Heras E., Domínguez-Muñoz A., Farré L., Fernández-Cruz L., Gómez J., Iglesias-García K., García-Malpartida L., Guarner J., Lariño-Noia F.. Lluís A., Lópezm X., Molero O., Moreno-Pérez S., Navarro J.M., Palazón M., Pérez-Mateo L., Sabater Y., Sastre E., Vaquero E., de-Madaria. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment) Pancreatology. 2013;13:18–28.

15. Ребров А.П., Куницына М.А., Кашкина Е.И., Архангельская Е.Е. Панкреатогенный сахарный диабет: актуальная проблема патогенеза и лечения (обзор). Саратовский научно-медицинский журн. 2012;8(3):862–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Е.А. Дубцова – д.м.н., зав. отделением патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва; e-mail: e.dubtsova@mknc.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также