Рецидивирующие вагиниты, трудности диагностики и лечения

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.5.152-155

27.05.2017
Просмотров: 630

ФГАОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки России, Москва

Актуальность. Рецидивирующие вагиниты – заболевания нижнего отдела урогенитального тракта, встречающиеся с частотой 8–30%, связаны с трудностями диагностики и лечения.
Описание клинического наблюдения. В статье описан случай сложной диагностики рецидивирующего нарушения биотопа влагалища на фоне преждевременной недостаточности яичников у женщины 40 лет с ВМК мирена. Применение интравагинальных средств и системных антибиотиков было с кратковременным эффектом.
Заключение. После установления диагноза аэробный вагинит (АВ), кандидозный вульвовагинит (КВВ) и преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) применение клиндацина Б пролонг, овипола клио привело к исчезновению жалоб и клинических проявлений нарушений биотопа влагалища.

Актуальность

Рецидивирующие вагиниты – заболевания нижнего отдела урогенитального тракта встречающиеся с частотой 8–30% через 3–4 месяца после пролеченных нарушений биотопа влагалища [1, 2]. Повторные эпизоды заболевания связаны с трудностями поиска первопричины нарушений биоценоза влагалища, подбором схемы лечения и восстановления влагалищной флоры.

Установление диагноза не всегда отправная точка для выбора терапевтической стратегии, наоборот, порой процесс определения нозологической принадлежности становится настоящим распутьем для клинициста.

Крайне осложняет задачу тот факт, что в МКБ-10 нет многих клинических форм нарушений биотопа влагалища, что нередко приводит к некорректности назначений лекарственных средств. В настоящее время доступны для кодирования следующие нозологические варианты:

  • N76.0 Острый вагинит.
  • N76.1 Подострый и хронический вагинит.
  • B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.
  • N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
  • N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.

Установление диагноза в соответствии с действующей классификацией, порождает вопрос: от чего лечить пациентку? Например, N76.0 Острый вагинит может быть обусловлен ростом или активацией хламидийной инфекции, стрептококков, стафилококков, гонококков и др. И универсального лекарственного препарата для подавления жизнедеятельности всех этих возбудителей нет. В определенной мере объяснить нередкие в настоящее время неудачи лечения влагалищных инфекций с развитием рецидивирующих вагинитов и вагинозов возможно назначением метронидазола (препарат входит в большинство комплексных лекарственных средств для интравагинального применения). Это приводит к элиминации строго анаэробных бактерий, но не влияет на аэробную флору. Аэробы начинают активно размножаться и занимать освободившуюся нишу факультативных анаэробов, что приводит к рецидивам заболевания [3].

Другая диагностическая сложность заключена в том, что смешанные инфекции, которые ранее считали эксклюзивом, сегодня уже достоверно часто регистрируют как у беременных, так и у не беременных женщин. Как минимум каждое третье обращение по поводу вагинитов/вагинозов вызвано сочетанием различных нарушений вагинального микробиоценоза [4].

Отсюда и сложности лечения, поскольку практикуемое и любимое многими специалистами «точечное» антибактериальное воздействие на предполагаемого возбудителя (или группу возбудителей, типичную для изолированного процесса) при смешанных инфекциях может обусловить еще более выраженные нарушения микробиоценоза влагалища и, как следствие, активизацию других микроорганизмов, например кандид или возбудителей ИППП.

По мнению других исследователей повторные эпизоды вагинита возникают у 30% женщин в течение 3 месяцев после лечения. В ходе серии исследований, проведенных в Австралии, показано, что после перорального применения метронидазола рецидивы бактериального вагиноза в течение 1 года наблюдений отмечают больше половины пациенток (58%) [5].

Рецидивирующие кандидозные вульвовагиниты (КВВ), которые характеризуются наличием не менее четырех обострений инфекции в течение года, также относятся к частым рецидивирующим вагинитам. По данным разных авторов, рецидивирующим КВВ страдают 5–8% всех женщин репродуктивного возраста. При рецидивирующем КВВ может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения [6]. В РФ нередко причиной роста грибов рода Candida является частое и бесконтрольное применение антибиотиков как акушерами-гинекологами, так и врачами других специальностей.

Присутствие Lactobacillus crispalus, Lactobacillus jensenii и Lactobacillus iners и кислая среда ассоциируется со здоровым состоянием влагалища женщины и защитой от некоторых бактерий и вирусов (Chlamydia trachomatis, ВПЧ, ВИЧ и др.) [7, 8]. Причины повышения рН до щелочной реакции остаются неясными, но есть свидетельства временного нарушения вагинальной микрофлоры и увеличения числа случаев БВ и кандидозной инфекции за несколько дней до и после менструации [9].

Половые стероидные гормоны играют важную...

Список литературы

1. Рахматулина М.Р., Малова И.О., Соколовский Е.В., Савичева А.М., Аполихина И.А., Мелкумян А.Г. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом. М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров- гинекологов; 2015. Доступно по: http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/infektsii-peredavaemye-polovym-putem/

2. Management of vaginal discharge in non-genitourinary medicine settings. Clinical effectiveness unit. February 2012. Available at: http://www.fsrh.org/pdfs/CEU GuidanceVaginal Discharge.pdf.

3. Donders G.G., Ruban K., Bellen G. Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2015; 17(5): 477. doi: 10.1007/s 11908-015-0477-6.

4. Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B., Fairfax M., Gygax S.E. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications. Curr. Infect. Dis. Rep. 2013; 15(2): 104-8.

5. Castro J., Cerca N. BV and non-BV associated Gardnerella vaginalis establish similar synergistic interactions with other BV-associated microorganisms in dual-species biofilms. Anaerobe. 2015; 36: 56-9.

6. Eschenbach D.A. Chronic vulvovaginal candidiasis. N. Engl. J. Med. 2004; 351(9): 851-2.

7. Ravel J., Gajer P., Abdo Z., Schneider G.M., Koenig S.S., McCulle S.L. et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011; 108(Suppl. 1): 4680-7.

8. Brotman R.M., Bradford L.L., Conrad M., Gajer P., Ault K., Peralta L. et al. Association between Trichomonas vaginalis and vaginal bacterial community composition among reproductive-age women. Sex. Transm. Dis. 2012; 39(10): 807-12.

9. Melvin L., Glasier A., Elton R., Cameron S.T. pH-balanced tampons: do they effectively control vaginal pH? BJOG. 2008; 115(5):639-45.

10. Romero R., Hassan S.S., Gajer P., Tarca A.L., Fadrosh D.W., Nikita L. et al. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women is different from that of non-pregnant women. Microbiome. 2014; 2(1): 4. doi: 10.1186/2049-2618-2-4.

11. Donders G.G. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(3): 355-73.

12. Donders G.G., Vereecken A., Bosmans E., Dekeersmaecker A., Salembier G., Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002; 109(1): 34-43.

13. Радзинский В.Е., ред. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 176с.

14. Nyirjesy P. Management of persistent vaginitis. Obstet. Gynecol. 2014; 124(6): 1135-46.

15. Reichman O., Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28(7): 1042-50.

16. Fichorova R.N. Impact of T. vaginalis infection on innate immune responses and reproductive outcome. J. Reprod. Immunol. 2009; 83(1-2): 185-9.

Поступила 10.02.2017

Принята в печать 17.02.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Соловьева Алина Викторовна, д.м.н. профессор кафедры акушерства гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВПО РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Телефон: 8 (985) 447-79-28

Для цитирования: Соловьева А.В. Рецидивирующие вагиниты, трудности диагностики и лечения. Акушерство и гинекология. 2017; 5: 152-5.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.5.152-5

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь