Рецидивы камнеобразования на мочеточниковом стенте у беременной с мочекаменной болезнью

Установка мочеточниковых стентов у беременных – рутинная эндоскопическая манипуляция, широко применяемая при обструктивной уропатии, в частности при мочекаменной болезни и уретерогидронефрозе. При этом необходимо учитывать угрозу ускоренного обызвествления (камнеобразования) стентов на фоне гестационных особенностей метаболизма кальция, изменений биохимического состава мочи, что может приводить к обструктивным, инфекционным и акушерским осложнениям. Для успешного лечения и профилактики таких осложнений следует устанавливать строгие показания к выполнению дренирования почек во время гестации и правильному выбору его метода. Обязателен тщательный патронаж пациенток с установленными мочевыми дренажами и своевременное удаление или замена дренажей. В статье приводится клиническое наблюдение пациентки с мочекаменной болезнью и необходимостью выполнения множественных урологических операций в течение двух последовательных беременностей.

Установка мочеточникового стента у беременных при уретерогидронефрозе, связанном с обструктивными осложнениями мочекаменной болезни (МКБ), или обструктивной уропатии (ОУП) иной этиологии является эндоскопическим вмешательством, которое впоследствии может сопровождаться стент-ассоциированными симптомами с частотой до 80%. Кроме дизурии, пузырно-мочеточникового рефлюкса по стенту могут развиваться солевая инкрустация и обтурация стента как инородного тела, установленного в мочевыводящие пути. Известно, что обызвествление стентов происходит у беременных с большей скоростью по сравнению с общей популяцией не только при МКБ, что обусловлено гестационными предпосылками, связанными с особенностью метаболизма кальция в этот период. Также может иметь место образование камней на кольцах стента, что является предрасполагающим фактором мочевой инфекции и чревато не только урологическими, но и акушерскими осложнениями – угрозой преждевременных родов, рождением детей с низкими росто-весовыми показателями, внутриутробным инфицированием плода с тяжелыми исходами и др. [1–5].

Для успешной профилактики и лечения вышеуказанных осложнений необходимо, с одной стороны, строго уточнять показания к дренированию мочевыводящих путей при обструктивной уропатии у беременных, часто имеющих бессимптомный физиологический/гестационный уретерогидронефроз, не требующий оперативной коррекции в виде дренирующего вмешательства. С другой стороны, не превышать сроки удаления установленного стента или его замены (не более 1,5–2 мес.).

Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) путем стентирования мочеточника необходимо беременным при обструктивной уропатии (ОУП), осложненной уретерогидронефрозом при некупирующемся болевом симптоме или остром обструктивном пиелонефрите начальной стадии, в отсутствие признаков воспалительной деструкции почечной паренхимы. При этом причина обструкции может быть и не диагностирована с учетом ограничений рентгенологического обследования в ходе беременности. По статистике наиболее частой причиной симптомов обструкции мочеточника является камень мочеточника. В таких случаях в отсутствие противопоказаний целесообразно выполнение эндоскопической операции уретероскопии/контактной уретеролитотрипсии (УРС/КУЛТ), и тогда после удаления камня нет необходимости в пролонгированном стентировании мочеточника [2, 6, 7].

В некоторых случаях установка мочеточникового стента применяется к беременным с признаками уретерогидронефроза недостаточно обоснованно, «профилактически», без учета характерных особенностей физиологической уродинамики беременных. А дефекты ведения таких пациенток приводят к вторичным обструктивным осложнениям, дренажной (катетер-ассоциированной) инфекции и техническим проблемам при удалении или замене стентов.

Опасна и недооценка показаний к дренированию почек и ВМП, когда при некупирующейся почечной колике на фоне МКБ, остром гестационном пиелонефрите с нарушением оттока мочи из почки в начальной стадии отказ от выполнения дренирования несет угрозу развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита, системного воспалительного ответа и внутриутробного инфицирования плода.

Обращаем внимание урологов и акушеров-гинекологов на данную проблему и приводим клиническое наблюдение ведения беременной с МКБ, камнем мочеточника и последующими осложнениями, связанными с обызвествлениями мочеточникового стента [8–10].

Описание клинического наблюдения. Пациентка С. 25 лет до беременности не обследовалась, не имела диагноза МКБ и отягощенной по камнеобразованию наследственности. Во время первой беременности при сроке 5 нед. у женщины развился острый обструктивный пиелонефрит. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлен камень верхней трети левого мочеточника размерами 7х8 мм. При сроке 5–6 нед.беременности 17.05.2019 по месту жительства выполнено стентирование левого мочеточника. В связи с дистальной дислокацией стента 28.05.2019 произведена цистоскопия с попыткой замены стента, стент не удален. Через 3 дня при сроке 7–8 недель гестации – повторная цистоскопия с установкой дополнительного стента под местной анестезией. 02.06.2019 под спинальной анестезией выполнена цистолитотрипсия камня дистального конца первого стента и его удаление.

Во втором триместре при сроке 22 нед. беременности пациентка госпитализирована в урологическую клинику ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом «N20.1 Мочекаменная болезнь, камень левого мочеточника, хронический пиелонефрит». 22.08.2019 осуществлены комбинированная цистолитотрипсия по поводу камня дистального...

Н.В. Бычкова, С.Б. Уренков, А.А. Подойницын, Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская