Рецидивы уротелиального рака мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути после радикальной цистэктомии: есть ли профилактика и какова тактика лечения?

Радикальная цистэктомия признана золотым стандартом в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Однако не смотря на радикальность лечения, рецидивы уротелиального рака в верхние мочевыводящие остаются причиной заболеваемости и летальности в отдаленном периоде после цистэктомии. Развитие таких рецидивов сопровождается довольно плохим прогнозом, что отчасти объясняется поздней диагностикой.
В статье приведены три клинических наблюдения эффективного лечения пациентов с рецидивами уротелиального рака в верхние мочевыводящие пути после радикальной цистэктомии (РЦЭ), обнаруженными через 16–24 месяцев после операции. Приведенные наблюдения показывают эффективность выполнения радикальной нефруретерэктомии с иссечением прилежащего фрагмента кишечного сегмента при рецидивах уротелиального рака в верхние мочевыводящие пути (ВМП) после радикальной цистэктомии и позволяют предположить необходимость выработки критериев определения природы уротелиальных опухолей в ВМП после РЦЭ: являются ли они рецидивом РМП, либо первичным очагом, не обнаруженным до операции. Требуются дальнейшие исследования для определения алгоритма их раннего выявления и лечения такого рода относительно редких осложнений.

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) признана «золотым стандартом» в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1, 2]. Тем не менее рецидивы уротелиального рака в верхние мочевыводящие пути (ВМП) остаются причиной заболеваемости и летальности в отдаленном периоде после цистэктомии [3]. Развитие рецидивов в ВМП сопровождается довольно плохим прогнозом, что отчасти объясняется поздней диагностикой [4]. В ранних исследованиях Hurle и соавт. [5] сообщили, что в ретроспективной когорте из 591 пациента, проходивших лечение по поводу рака мочевого пузыря (РМП) с медианой 86 месяцев, частота рецидивов в ВМП составила 0,9; 2,2 и 9,8% соответственно для групп с низким, средним и высоким риском.

В связи с относительно невысокой частотой встречаемости рецидивов уротелиального рака после радикальной цистэктомии в верхние отделы мочевыводящих путей нет достаточных доказательств о критериях риска и выработанных рекомендаций по его лечению [6].

В статье нами приведены три клинических наблюдения эффективного лечения пациентов с рецидивами уротелиального рака в верхние мочевыводящие пути после радикальной цистэктомии (РЦЭ), выявленными в период с 2017 по 2023 г. в Волгоградском областном уронефрологическом центре. Рецидивы были обнаружены через 16–24 месяца после операции.

Клиническое наблюдение 1.

Пациент Л., 69 лет, обратился с рецидивом уротелиального рака через 2 года после выполненной ранее в другой клинике секторальной резекции мочевого пузыря. По данным гистологического исследования, после диагностической трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря был подтвержден мышечно-инвазивный переходно-клеточный рак G2, в том числе в области задней уретры.

Была выполнена лапароскопическая радикальная цистпростатэктомия с интракорпоральным формированием илеум-кондуита с раздельными уретероилеоанастомозами. Через 10 дней была выполнена уретрэктомия.

Спустя два года при плановом обследовании обнаружена каликоэктазия слева. При компьютерной томографии (КТ) обнаружено образование в лоханке левой почки. По данным биопсии, полученной в результате нефроскопии, обнаружен переходно-клеточный рак G2. Опухоль распространялась на лоханку и шейку нижней и средней чашечки. При эндоскопическом осмотре кондуита патологических изменений не выявлено.

Такая ситуация встречается нечасто, но решение об объеме оперативного вмешательства вполне понятно – нефр­уретерэктомия, которая и была выполнена. С учетом ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в том числе открытых (ревизия по поводу ножевого ранения более 20 лет назад, холецистэктомия и цистэктомия), операцию решили выполнить экстраперитонеально.

Первая часть операции представляла собой относительно стандартную процедуру. Осуществлен стандартный ретроперитонеоскопический доступ слева. Выделены, дважды клипированы и пересечены почечная артерия и вена (рис. 1). Выделен проксимальный отдел мочеточника и сразу же клипирован (рис. 2). Основная сложность состояла в мобилизации мочеточника под брыжейкой сигмовидной кишки. Может показаться удивительным, но оказалось возможным выделить мочеточник через этот ретроперитонеальный доступ на всем протяжении до уретероилеуманастомоза (рис. 3). Для предотвращения диссеминации опухолевых клеток в случае отрыва, мочеточник был еще дополнительно клипирован.

Соустье мочеточника отсечено с прилежащей частью кишечного сегмента с помощью сшивающего аппарата GIA (рис. 4). После этого мочеточниково-почечный комплекс был полностью мобилизован, препарат помещен в контейнер и удален через небольшой разрез в подреберье, соединяющий два порта.

Спустя 3 года после операции креатинин сыворотки составлял 132 мк моль/л, признаков рецидивов заболевания не отмечено.

Клиническое наблюдение 2.

<...

Перлин Д.В., Шманев А.О., Шамхалов Ш.Н., Зипунников В.П.