Референтные показатели базового анализа эякулята фертильных мужчин: российские региональные особенности (многоцентровое поперечное ретроспективное исследование)

Введение. Актуальное Руководство ВОЗ по исследованию спермы (6-я ред., 2021) констатирует вариабельность и низкую предсказательную способность традиционно оцениваемых параметров эякулята (объем, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов), отказывается от понятия «нормы», заменяя его 5%-ными и 95%-ными процентилями, и рекомендует формировать региональные критерии референтных диапазонов. Цель исследования: установить референтные диапазоны показателей базового анализа эякулята фертильных мужчин-россиян для повышения клинико-экономической эффективности оказания помощи бесплодным парам. Материалы и методы. Исследование многоцентровое поперечное ретроспективное. По результатам клинико-лабораторного обследования сформирована группа фертильных мужчин, соответствующих следующим критериям: • диагностированная беременность у жены (постоянной партнерши) по данным ХГЧ и/или УЗИ; • исследование эякулята выполнено в специализированных андрологических лабораториях по протоколам ВОЗ; • между датой выполненного исследования и расчетной датой наступления беременности не более 3 мес. (анализ мог быть выполнен до даты беременности, или после установления факта беременности); • беременность в естественном цикле; • отсутствие какого-либо специфического лечения не менее чем за 3 мес. до даты беременности; • исход беременности (роды, медицинские аборты, выкидыши, замершие беременности) не учитывался. Всего в выборку включены 445 мужчин, обратившихся в ЛПУ, где работали авторы статьи, в рамках диспансеризации, по поводу сексуальных дисгармоний, хронического простатита или замершей беременности. Результаты исследования. Из полученных данных следует, что референтные значения базовых исследований эякулята фертильных мужчин-россиян отличаются от международных данных, представленных в Руководстве ВОЗ 6-й редакции (2021): нижний 5%-ный процентиль у россиян больше для концентрации сперматозоидов (20 и 16 млн/мл соответственно) и объема эякулята (1,7 и 1,4 мл соответственно), меньше – для доли прогрессивно подвижных сперматозоидов (24 и 30% соответственно). При этом наши данные в отношении этих показателей весьма близки к данным Руководства ВОЗ 4-й редакции (1999): 20 млн/мл, 2 мл и 25% соответственно. Нижний 5%-ный процентиль числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ) составляет 21 млн, минимальное значение – 5,2 млн. Верхний 95%-ный процентиль процента аномальных форм оказался равным 99%, что свидетельствует о невысокой предсказательной способности данного показателя в оценке возможности зачатия. Но при этом следует иметь в виду, что «фертильный мужчина», т.е. мужчина, от которого наступила беременность, не тождествен понятию «здоровый» в репродуктивном смысле мужчина, поскольку в 30–40% наблюдений замершая беременность вызвана низким качеством сперматозоидов (ESHRE, 2023). Заключение. Из наших данных следует, что для российских мужчин при оформлении заключения по спермограмме термин «олигоспермия» следует использовать при объеме эякулята <1,7 мл, «олигозооспермия» – при концентрации сперматозоидов <20 млн/мл, «астенозооспермия» – при <24% прогрессивно-подвижных форм и «тератозооспермия»– при <1% морфологически нормальных форм при специфической окраске по Папаниколау с использованием «строгих» критериев. У 95% фертильных мужчин ЧППСЭ – не менее 21 млн, у 5% – от 5 до 20 млн; значения ЧППСЭ <5 млн указывают на принадлежность к группе с низкой вероятностью реализации мужской репродуктивной функции.

Введение. В современной клинической практике для оценки мужской репродуктивной функции рекомендовано [1] выполнение спермограммы – семиологического анализа по стандартным протоколам, описанным в руководствах ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека (в главе «Стандартные тесты», 5-е издание, 2010 г. [2], и «Базовое исследование», 6-е издание, 2021 г. [3]). В 2010 г. диапазоны референтных значений полученных показателей были определены на 400–1900 образцах спермы фертильных мужчин из 8 стран c трех континентов, чьи партнерши оказались беременными в течение 12 мес. после прекращения контрацепции [4]. При этом в качестве минимальных референтных значений были предложены 5%-ные процентили, полученные при анализе их распределения: объем спермы – 1,5 мл; общее число сперматозоидов – 39 млн; концентрация сперматозоидов – 15 млн/мл; жизнеспособность сперматозоидов – 58%; прогрессивная подвижность сперматозоидов – 32%; общая подвижность сперматозоидов – 40%, морфология сперматозоидов (доля нормальных форм) – 4,0%. Эти значения оказались близкими к аналогичным показателям, полученным ранее в популяционных исследованиях, проведенных в Германии, Норвегии, США и других странах [5–7]. Проведенные после 2010 г. изыскания позволили дополнить базу данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показателями эякулята мужчин из 12 государств, включая Китай и страны Африки (данные о фертильных мужчинах из России в базу включены не были), что привело к изменению референтных значений для концентрации, а также прогрессивной и общей подвижности сперматозоидов, которые составили 16 млн/мл, 30 и 42% соответственно [8]. Значения концентрации (или числа сперматозоидов) и подвижности сперматозоидов, меньше указанных, интерпретируют как «олигозооспермия» и «астенозооспермия» соответственно; отсутствие сперматозоидов в эякуляте – как «азооспермия». При этом авторы руководства подчеркнули, что мужчины, проживающие в разных странах, могут иметь региональные, обусловленные этническими и другими факторами особенности распределения параметров эякулята [3].

В частности, афроамериканцы США, жены которых были беременны, имели существенно более низкий объем спермы, концентрацию и общее количество подвижных сперматозоидов по сравнению с белыми и латиноамериканцами [9]. Поэтому авторы руководства рекомендовали «каждой лаборатории установить собственный референтный диапазон, полученный при тестировании с использованием контрольных материалов, основываясь на положительных и отрицательных прогностических значениях, рассчитанных с учетом клинического результата – наступления беременности, выкидыша и др.» (3, с. 93, 96, 101, 104) [3]. Это полностью согласуется с нашей позицией, поскольку еще за год до выхода данного Руководства ВОЗ мы по данным пилотных исследований установили, что у фертильных мужчин – жителей мегаполиса (Москва) параметры стандартного спермиологического исследования заметно отличаются от референтных диапазонов по ВОЗ [2, 3].

Уточнение нормативных показателей эякулята россиян не только представляет академический интерес, но и определяет необходимость и целесообразность специфического лечения, в т.ч. с использованием дорогостоящих процедур вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и, соответственно, затрат на это системы здравоохранения.

Цель данного исследования: установить референтные диапазоны показателей базового анализа эякулята фертильных мужчин-россиян для повышения клинико-экономической эффективности оказания помощи бесплодным парам.

Материалы и методы. Исследование многоцентровое поперечное ретроспективное. По результатам клинико-лабораторного обследования сформирована группа фертильных мужчин, соответствовавших следующим критериям:

• диагностированная беременность у жены (постоянной партнерши) по данным хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (больше 100 мМе/мл) и/или ультразвукового исследования (УЗИ) (наличие плодного яйца в матке);
• исследование эякулята выполнено в специализированных андрологических лабораториях по протоколам ВОЗ;
• между датой выполненного исследования и расчетной датой наступления беременности не более 3 мес. (анализ мог быть выполнен до даты беременности или после установления факта беременности);
• беременность в естественном цикле;
• отсутствие какого-либо специфического лечения не менее, чем за 3 мес., до даты беременности;
• исход беременности (роды, медицинские аборты, выкидыши, замершие беременности) не учитывался.

Анализ эякулята проводили в соответствии с рекомендациями Руководства ВОЗ по исследованию спермы, актуального на момент обследования [11]. Объем оценивали мерной центрифужной пробиркой. Концентрацию сперматозоидов определяли методом гемоцитометрии; кратность разведения эякулята (1:10; 1:20; 1:50) определяли после предварительной оценки концентрации сперматозоидов во влажном (нативном) препарате, приготовленном для подсчета подвижности сперматозоидов. Подсчет сперматозоидов ...

В.А. Божедомов, И.А. Корнеев, Н.А. Липатова, Г.Е. Божедомова, Р.А. Камарина, М.А. Николаева, Э.Ф. Галимова, Ш.Н. Галимов, Е.А. Епанчинцева, В.Н. Павлов, А.А. Камалов