Урология №3 / 2021
Рефлюксная нефропатия у детей: патогенез и прогноз. Часть 1
1) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия
Целью данного обзора стала обработка и систематизация накопленного материала относительно механизмов почечного повреждения и его прогрессирования на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). ПМР – наиболее частый вариант нарушения уродинамики у детей, а рефлюксная нефропатия (РН) как его основное осложнение занимает первое место среди причин хронической болезни почек (ХБП). В первой части обзора подробно представлены факторы риска формирования и прогрессирования РН. В рамках данного вопроса изложены основные методы лечения ПМР и ассоциированной с ним инфекции мочевыводящих путей. Рассмотрены возможности консервативного и хирургического методов устранения рефлюкса в профилактике развития и прогнозирования течения РН. Изложены основные патоморфологические аспекты формирования РН.
В структуре всей патологии у детей заболевания почек занимают лидирующие позиции и встречаются в популяции с частотой от 5,4 до 32,5% [1]. Ежегодно растет число пациентов с врожденными пороками развития мочевыводящих путей (МВП) [2, 3]. Врожденные аномалии почек и МВП (Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract (CAKUT)) более чем в 46% случаев служат причиной формирования и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) вплоть до терминальной стадии [4]. Среди всех видов уропатий у детей наиболее чаще встречается пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) [5, 6], а ассоциированная с ним инфекция МВП наблюдается более чем в половине случаев [7].
ПМР − не только наиболее частая урологическая патология у детей, но и самый распространенный и противоречивый объект современных исследований. Так, до настоящего времени нет основных стратегий по ведению пациентов с этой патологией [8]. Не утихают споры относительно не только объема и сроков проводимого лечения рефлюкса, но и диагностики, мониторинга, коррекции и профилактики его осложнений [9]. Наиболее частым и грозным осложнением рефлюкса считается рефлюксная нефропатия (РН), занимающая первое место среди причин развития ХБП уже в детском возрасте [5]. При этом частота формирования терминальной стадии ХБП на фоне РН достигает 17% среди детского и 10% среди взрослого населения [10].
Установлено, что CAKUT, в частности РН, клапаны задней уретры и гипоплазия/дисплазия почек в первую очередь формируют показания к трансплантации почек в возрасте до 30 лет [11]. Причем каждая составляющая этого комплекса так или иначе связана с рефлюксом, являясь его причиной или следствием. В литературе крайне мало информации о результатах трансплантации у данной категории больных как о заключительном этапе лечения хронической почечной недостаточности. Однако сравнительно недавно в ходе анализа результатов трансплантации группой зарубежных исследователей установлено, что 20-летняя функциональная состоятельность трансплантанта сохранялась лишь в половине случаев [11]. Это еще раз подчеркивает необходимость понимания пусковых механизмов формирования и прогрессирования почечного повреждения у пациентов с ПМР.
Цель обзора – oбработка и систематизация накопленного материала относительно факторов риска, механизмов формирования и прогрессирования почечного повреждения у детей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Факторы риска формирования РН
Независимые факторы риска
К данной группе факторов риска отнесены те, которые имеются исходно и предопределяют течение РН независимо от начала и метода лечения ПМР.
Так, на протяжении многих лет в литературе ведутся дискуссии о роли двух ведущих факторов формирования РН: непосредственно ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в полостную систему почки и инфекционного агента. Сравнительно недавно исследователи подтвердили, что рефлюкс – далеко не единственный и не обязательный фактор развития почечных рубцов [12]. Первостепенную роль в этом процессе имеет острое воспаление в МВП, которое может протекать и без ПМР [12]. Кроме того, был установлен тот факт, что РН может формироваться даже после одного эпизода острого воспаления [13]. Однако в данной ситуации все-таки необходимо помнить о интермиттирующем рефлюксе, сложности в диагностике которого сохраняются и в настоящее время. И напротив, имеются работы, доказывающие первостепенное значение рентгенологически доказанного рефлюкса в формировании почечного рубцевания [14]. В подтверждение данного положения рядом работ доказано, что в отсутствие рефлюкса острое воспаление в МВП, как правило, не приводит к рубцеванию [15]. Кроме того, в литературе неоднократно показана четкая взаимосвязь степени рефлюкса и частоты формирования РН [16]. Установлено: чем выше степень рефлюкса, тем больше количество почечных рубцов [16].
Несмотря на столь противоречивые данные многократных исследований, не вызывает сомнений роль и нарушенной уродинамики, а также инфекционного агента в формировании РН. Это положение подтверждается и тем, что в литературе РН подразделяют на две формы: врожденную и приобретенную [8]. Существует теория, согласно которой врожденная РН проявляется в виде гипоплазии почки в результате внутриутробного стерильного рефлюкса, тогда как приобретенная – результат воспалительного процесса в МВП на фоне нарушенной уродинамики [17]. При этом вполне не исключен переход врожденной формы РН в приобретенную в постнатальном периоде.
Сравнительно недавно V. Murugapoopathy, C. McCusker, I. R. Gupta (2020) определены несколько иные факторы, предрасполагающие к формированию РН, а именно непосредственно пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дисфункции мочевого пузыря и кишечника, а также иммунные факторы [18]. Причем иммунным факторам как основным предикторам формирования и прогрессирования РН в последнее вре...
