Рефрактерная мигрень

Обсуждается проблема рефрактерной мигрени – головной боли, устойчивой к стандартной противомигренозной терапии. Представлены диагностические критерии, клиническая характеристика, особенности врачебной тактики при данном заболевании. Изложены принципы профилактической терапии рефрактерной мигрени и комплексной терапии хронической и частой эпизодической мигрени, влияющей как на частоту приступов, так и на сопутствующие расстройства. Даны показания к отмене абузусного препарата.

Рефрактерная (син. резистентная, некурабельная) мигрень (РМ) – вариант клинического течения мигрени, при котором не эффективна стандартная противомигренозная терапия. По данным исследования, проведенного в одном из специализированных центров головной боли, распространенность РМ среди всех обращающихся пациентов составляет 5,1 % [3]. Критерии РМ и ее место в Международной классификации головных болей (МКГБ) в настоящее время разрабатываются [1]. Рабочие критерии представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Примечание. НВПС – нестероидные противовоспалительные средства, МИДАС – Migraine Disability Assessment.

Для постановки диагноза РМ необходимо наличие у пациента эпизодической или хронической мигрени, соответствующей критериям МКГБ II, и неэффективность большинства средств как для профилактики приступов, так и для их купирования. Необходимо отметить, что для оценки эффективности или неэффективности препарата пациенту следует принимать лекарственное средство в достаточной терапевтической дозе не менее 2 месяцев. Препарат для профилактики мигрени оценивается как эффективный, если снижает частоту дней с головной болью (ГБ) в месяц более чем наполовину. Препарат для купирования приступов оценивается как эффективный, если купирует мигренозную атаку или в значительной степени снижает интенсивность ГБ в течение 2 часов после его приема, по крайней мере в двух приступах из трех. Объективная оценка эффективности средств профилактики мигрени и купирования ее приступов проводится при помощи анализа дневника ГБ. РМ может сопровождаться чрезмерным использованием анальгетиков и, как правило, приводит к значительной дезадаптации пациента [2].

В клинической картине РМ утрачиваются черты типичного мигренозного приступа. Как правило, это хроническая, ежедневная, упорная ГБ. Если такая боль усиливается, могут отмечаться характерные для мигрени черты: тошнота, фотофобия, пульсирующий характер боли. Неспецифические характеристики РМ требуют проведения дифференциального диагноза с другими формами цефалгий. Среди вторичных форм ГБ наиболее часто под маской РМ протекают доброкачественная внутричерепная гипертензия, в т. ч. ее форма без отека диска зрительного нерва, идиопатическая внутричерепная гипотензия, а также ГБ, связанная с внутричерепными образованиями [12]. Для исключения грубой органической патологии возможно проведение компьютерной томографии. Методом выбора диагностики идиопатической внутричерепной гипотензии является магнитно-резонансная томография с контрастированием гадолинием, для этой формы цефалгии характерно утолщение мягкой мозговой оболочки. Идиопатическая внутричерепная гипертензия может быть подтверждена с помощью люмбальной пункции, которая позволяет выявлять повышение ликворного давления выше 200–250 мм водного столба [1]. В редких случаях РМ может развиваться de novo или имеющаяся эпизодическая мигрень может трансформироваться в рефрактерную в результате повреждения околоводопроводного серого вещества при органической патологии (рассеянном склерозе, инсульте) [12].

Распространенность эмоционально-аффективных расстройств чрезвычайно высока среди пациентов с РМ, что подразумевает наличие общих звеньев патогенеза. Сопутствующие тревога и депрессия вместе с хронической болью в значительной с...

Ю.Э. Азимова