Региональные результаты программы ФОРТИССИМО в Казани

01.07.2013
690

БГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 420012 Казань, ул. Бутлерова, 49

Артериальная гипертония (АГ) — наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. В Российской Федерации АГ страдают 39,5% взрослого населения [1]. АГ является одним из основных модифицируемых факторов риска развития ишемической болезни сердца и мозгового инсульта.

Основная цель в лечении больных АГ — снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений [2]. При лечении АГ целевым уровнем является артериальное давление (АД) менее 140/80 мм рт.ст. В большинстве случаев данного целевого уровня АД можно добиться, применяя комбинированную терапию (фиксированную или свободную комбинацию двух антигипертензивных средств разных классов) с самого начала лечения. Одной из первых примененных фиксированных комбинаций двух антигипертензивных средств стала комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретика. По данным исследования ПИФАГОР [3], наиболее часто назначается фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (нолипрел).

Новая дозировка комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг (нолипрел А би-форте) рекомендуется в первую очередь больным АГ с неконтролируемым АД на фоне двух антигипертензивных препаратов, включая диуретик, вместо ранее проводимой терапии, и у больных с недостаточным гипотензивным эффектом на фоне приема нолипрела А форте путем замены его одной таблеткой комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг.

С целью подтверждения эффективности и безопасности нолипрела А би-форте в достижении целевого уровня АД у больных неконтролируемой АГ на фоне фиксированной или свободной комбинации препаратов была инициирована российская открытая многоцентровая обсервационная программа ФОРТИССИМО. В ней приняли участие 900 терапевтов и кардиологов из 35 регионов России с общим числом включенных пациентов 2700.

В данном сообщении мы представляем результаты части программы ФОРТИССИМО, проведенной в Республике Татарстан.

Материал и методы

Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет; эссенциальная АГ; недостаточный контроль АД (систолическое АД 160—200 мм рт.ст. и диастолическое АД не более 110 мм рт.ст. на приеме у врача); прием фиксированных или свободных комбинаций ингибиторов АПФ или сартанов с диуретиком; наличие показаний к терапии комбинацией периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг; стабильное течение АГ в последние 3 мес перед включением в программу; стабильная антигипертензивная терапия в последние 3 мес до включения в программу; согласие пациента на участие в программе. Критериями невключения в исследование были: возраст моложе 18 лет; беременность, кормление грудью; симптоматическая АГ; сахарный диабет 1-го типа, декомпенсация сахарного диабета 2-го типа; аллергические реакции, связанные с приемом периндоприла или других ингибиторов АПФ; гиперчувствительность к сульфаниламидам; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия III—IV функционального класса — ФК, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность III—IV ФК, острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес); тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); потребность в гемодиализе; тяжелые нарушения функции печени; регулярное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов (за исключением ингаляционных форм), транквилизаторов; гипокалиемия; онкологические заболевания; неспособность больного понять суть программы и дать обоснованное согласие на участие в ней. Всего в нашу часть исследования ФОРТИССИМО были включены 30 человек (20 женщин — средний возраст 63,8±13 лет, 10 мужчин — средний возраст 51,5±11,5 года). Мужчины и женщины, кроме возраста, достоверно не различались ни по одному из исследуемых параметров (табл. 1).

АД определяли в кабинете врача по методу Короткова в положении больного сидя, через 5 мин отдыха, трижды с расчетом среднего значения, утром через 24 ч после приема нолипрела А би-форте.

На визите включения (визит 0; В0) определяли приверженность пациента терапии по опроснику Мориски—Грина. Затем решением врача, в соответствии с инструкцией по применению препарата, назначалась комбинация периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг вместо ингибитор АПФ/блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА)+диуретик со следующего дня после В0. Остальная терапия, назначенная пациенту, оставалась без изменений.

Продолжительность программы составила 12 нед (примерно 3 мес). За это время состоялось 5 визитов пациента к врачу:

  • В0 — назначение комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг вместо ингибитор АПФ/БРА+диуретик со следующего дня после визита включения. Остальная терапия, назначенная пациенту – без изменений (в карту вносятся результаты анализов: уровни в крови калия, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, креатинина, мочевой кислоты; общий анализ крови — гемоглобин, СОЭ; общий анализ мочи, определение микроальбуминурии; результаты электрокардиографии — если проводили в предшествующие 3 мес);
  • В1 — через 2 нед: регистрация уровня АД и проводимого лечения (возможность снижения дозы комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг);
  • В2 — визит через 1 мес терапии: регистрация уровня АД и проводимого лечения;
  • В3 — визит после 2 мес: регистрация уровня АД и проводимого лечения (коррекция терапии или добавление других антигипертензивных препаратов — амлодипина 5 мг при АД>140/90 мм рт.ст.).
  • В4 — заключительный визит через 3 мес: регистрация уровня АД и проводимого лечения.

При необходимости проводилась коррекция антигипертензивной терапии лечащим врачом. Для регистрации АД в домашних условиях каждому включенному был выдан специальный Дневник пациента (регистрация уровня АД 2 раза в день — утром и вечером). Во время проведения программы дополнительных ограничений диеты или физической активности не было.

Критерием эффективности лечения была динамика снижения АД (общая, по группам, в зависимости от пола).Основными критериями эффективности были: динамика систолического АД — САД (мм рт.ст.); динамика диастолического АД — ДАД (мм рт.ст.).

Статистический анализ данных проводили с применением программы GraphPadInStat 3.0. Для анализа данных в случае их нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента для парных измерений, в противном случае — непараметрический критерий Вилкоксона.

Результаты

За 3 мес лечения САД в целом у всех пациентов снизилось достоверно на 23,3% — со 165,1±14,6 до 126,6±8,8 мм рт.ст. (p<0,0001), ДАД снизилось на 14,9% (p<0,0001) — с 93,5±8,6 до 79,6±4,4 мм рт.ст. (табл. 2). Целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. достигли 93% (28 из 30) пациентов.

Мы проанализировали динамику снижения САД и ДАД по данным, полученным во время визитов (табл. 3). Уже через 2 нед (В0) лечения нолипрелом А би-форте было отмечено достоверное снижение как САД (на 12,9 %), так и ДАД (на 8%).

Были проанализированы показатели давления, а также уровни глюкозы, креатинина и общего холестерина в зависимости от пола больных раздельно (табл. 4, 5).

У женщин САД достоверно снизилось на 22,2% — со 164,9±16,5 до 128,2±7,4 мм рт.ст. (p<0,0001), ДАД — на 14,2%. ЧСС достоверно снизилась на 5,4%. Из биохимических показателей за 3 мес лечения произошло достоверное снижение уровня общего холестерина на 9,4%.

У мужчин через 3 мес лечения также произошло достоверное изменение как САД (на 25,5%), так и ДАД (на 16,3%), и ЧСС (на 6,6%), а также уровня общего холестерина (на 16,4%) (см. табл. 4). Достоверного изменения уровней глюкозы и креатинина за время лечения не выявлено как во всей группе, так в группах мужчин и женщин.

Переносимость комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг была хорошей. Ни в одном случае не потребовалось отмены препарата из-за возникновения побочных эффектов.

Обсуждение

Одно из первых сообщений по применению комбинации ингибитора АПФ и диуретика было опубликовано в 1990 г. [4]. Комбинация ингибитора АПФ и диуретика является патогенетически обоснованной. Применение диуретика приводит к выделению натрия, уменьшению объема циркулирующей крови и снижению АД. Однако при этом увеличивается синтез ангиотензина II, т.е. стимулируется ренин-ангиотензиновая система (РАС). Блокирование РАС с помощью ингибитора АПФ приводит также к снижению АД, но при этом уменьшается и контррегуляторный эффект диуретика. Таким образом, эти два лекарственных средства разных классов синергически снижают АД, нивелируя при этом свои контррегуляторные механизмы.

В соответствии с рекомендациями ВНОК/РМОАГ от 2010 г. «Диагностика и лечение артериальной гипертензии»[2], алгоритм назначения антигипертензивных средств заключается в применении монотерапии или комбинации 2 препаратов в низкой дозе, если уровень АД превышает 160/100 мм рт.ст. или у пациента имеется высокий/очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. На следующем этапе при неэффективности низкодозовой комбинации рекомендуется эта же комбинация препаратов в полной дозе. В практическом использовании данной схемы лечения, в смысле преемственности применяемых препаратов, у фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида (нолипрел А) имеется преимущество — созданы различные виды дозировок: 2,5 мг периндоприла аргинина и 0,625 мг индапамида, 5 мг периндоприла аргинина и 1,25 мг индапамида, 10 мг периндоприла аргинина и 2,5 мг индапамида.

В своем исследовании мы выясняли эффективность и переносимость периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг у пациентов с предыдущей недостаточной эффективностью двух антигипертензивных препаратов, включая диуретик. Перевод больных с иной комбинации, включавшей диуретик, на комбинацию периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг привел к тому, что целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. достигли 93% пациентов. САД при этом снизилось достоверно на 23,3%, а ДАД — на 14,9%.

Следует отметить, что снижение как САД, так и ДАД началось через 2 нед лечения и происходило плавно в течение последующих 10 нед лечения до 126,6±8,8 и до 79,6±4,4 мм рт.ст. САД и ДАД соответственно.

Лечение данным препаратом не сопровождалось побочными эффектами, потребовавшими отмены препарата. Применение комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг в течение 12 нед не привело к нарушению углеводного или липидного обменов, а также не вызвало нарушения функции почек, оценивавшейся по уровню креатинина.

Нами не выявлено различий по эффективности и переносимости комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг в зависимости от пола пациентов.

Выводы

  1. Перевод пациентов с фиксированной комбинации, содержащей диуретик (при ее неэффективности), на комбинацию периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг (нолипрел А би-форте) приводит к достоверному снижению как систолического, так и диастолического артериального давления.
  2. Гипотензивный эффект комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг проявляется уже через 2 нед после начала ее применения.
  3. Комбинация периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг оказывает гипотензивный эффект независимо от пола пациентов.
  4. Лечение комбинацией периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг в течение 3 мес не вызывает нарушений углеводного и липидного обменов, а также не вызывает ухудшения функции почек.

Список литературы

  1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рус кардиол журн 2006;4:45—50.
  2. Рекомендации ВНОК/РМОАГ «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (четвертый пересмотр), 2010.
  3. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека 2009;12:98—103.
  4. Меsserli F. The АВС of antihypertensive Therapy. LWW 2000.

Об авторах / Для корреспонденции

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Кафедра факультетской терапии с курсом кардиологии
Балеева Л.В. - к.м.н., ассистент.
Галяви Р.А. - к.м.н., ассистент.
Галявич А.С. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
E-mail: agalyavich@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь